Motivo de consulta: Varón de 37 años que consulta por ictericia, prurito y coluria de instauración aguda.
Antecedentes familiares: Padre diabético y madre fallecida a los 64 años de infarto agudo de miocardio. Dos hermanos sanos.
Antecedentes personales: Niega reacciones adversas a fármacos. Trabajador de la construcción. Fumador de 35 cigarros al día, bebedor de fines de semana y consumidor esporádico de marihuana. Niega uso de drogas por vía inhalada y/o parenteral, así como conductas sexuales de riesgo (tiene relaciones heterosexuales protegidas). No presenta factores de riesgo cardiovascular. Intervenido en la infancia de extrofia vesical, portando bolsa colectora permanente. Síndrome ansioso-depresivo en seguimiento por Salud Mental de zona. No refiere intervenciones quirúrgicas recientes. Niega otra patología de interés. No realiza tratamiento domiciliario habitual. No ha realizado viajes al extranjero recientemente. No tiene mascotas en su domicilio.
Enfermedad actual: El paciente acude al servicio de Urgencias hospitalarias por ictericia de 24-48 horas de evolución acompañada de prurito generalizado, náuseas sin vómitos y coluria sin acolia. Niega cuadro constitucional, dolor abdominal, fiebre y alteraciones del hábito intestinal. No refiere otra sintomatología por aparatos.
Exploración física: En la exploración física presentaba marcada ictericia de piel y mucosas sin estigmas de hepatopatía crónica. Complexión atlética. Aceptable estado general, afebril (36,5o), eupneico en reposo, saturando al 99% respirando aire ambiente. Tensión arterial 123/67 mmHg. Frecuencia cardiaca 82 spm y frecuencia respiratoria 18 rpm. No se palparon adenopatías a ningún nivel. Tiroides no aumentado de tamaño, sin nódulos ni masas. No se auscultan soplos carotideos. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación y con cicatriz de laparotomía media con bolsa colectora en cuadrante abdominal inferior con orina de aspecto colúrico. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica normal. Pulsos periféricos conservados y simétricos. No rash ni lesiones petequiales.
Exploraciones complementarias: Hemograma y coagulación fueron normales. Bioquímica con bilirrubina total: 19.16 mg/dL, bilirrubina directa: 15.85 mg/dL, bilirrubina indirecta 3,32 mg/dL, AST 51 U/L, ALT 58 U/L, FA 152 U/L, HDL 3 mg/dL, triglicéridos 162 mg/dL, con glucemia, amilasa, PCR, función renal e iones normales. Serología para virus hepatotropos: VHA IgM negativo, HBsAg negativo, VHC Ac negativo, CMV IgG negativo/IgM positivo, VEB IgG positivo/IgM negativo). Marcadores de autoinmunidad (AMA. ANA, SMA, antiLKM) negativos. Proteinograma e inmunoglubulinas normales. Niveles séricos normales de ceruloplasmina, ferritina y alfa-1-antitripsina. Marcadores tumorales negativos. Radiografía de tórax y de abdomen normales. Ecografía abdominal sin hallazgos patológicos.
Diagnóstico diferencial: Por tanto, se trata de una hiperbilirrubinemia conjugada o directa (bilirrubina directa superior al 50% del total de bilirrubina) con colestasis intrahepática. En estos casos el obstáculo al flujo biliar se encuentra en el parénquima hepático bien por trastornos infiltrativos, por inflamación de los conductos biliares intrahepáticos o por trastornos de fisiopatología desconocida o multifactorial. En cualquier caso, hay descartar etología infecciosa (ej. hepatitis viral, sepsis), tumoral (ej, infiltración hepática del linfoma, carcinoma hepático primario o metastásico, colangiocarcinoma intrahepático), autoinmune (ej, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante), farmacológica (ej. clorpromazina, eritromicina, metamizol, clorpropamida, anticonceptivos, anabolizantes, fenotiazidas) así como insuficiencia cardiaca y otras causas de congestión hepática.
Evolución y curso clínico: Ante la normalidad de las pruebas complementarias solicitadas y al no identificar la causa del cuadro clínico que presentaba el paciente decidimos reinterrogarlo...