Antecedentes personales: Varón de 22 años. De nacionalidad Rumana, trabajador del campo, conductor de tractor. Relación con personas de varias nacionalidades. No otros antecedentes epidemiológicos de interés. No RAM conocidas. Fumador de 20 cigarrillos/ día.
Enfermedad actual: Paciente consulta por tumoración con signos inflamatorios nivel cubital distal de dos meses de evolución. El paciente había realizado dos ciclos de antibióticos, su medico de cabecera indica tratamiento con cloxacilina 7 días con mejoría parcial durante los primeros tres días, con posterior empeoramiento, edema de la zona del carpo/ mano con importante impotencia funcional, que le dificulta cualquier movilización, impidiéndole su trabajo diario. Ante estos hallazgos se le prescribe un segundo ciclo de antibioterapia con amoxicilina/ clavulánico , volviendo a ocurrir lo mismo, mejora durante los primeros días con empeoramiento posterior. NO refiere haber presentado fiebre aunque si sensación febril no termometrada y empeoramiento del estado general. Ante la persistencia de la clínica su MAP lo deriva a urgencias. No refiere picadura de animal, no manipulación de agua ni alimentos ni traumatismo previo, aunque presenta de forma clara una puerta de entrada/ punto de drenaje en cara medial distal del carpo. NO cuenta tos ni expectoración, no conoce enfermedades en convivientes de su domicilio ni cuenta otra clínica acompañante por aparatos.
Exploración: Buen estado general, consciente , orientado y colaborador. Hemodinámicamente estable. Afebril. No adenopatías periféricas.AC: rítmica sin soplos audibles.AR: Buen murmullo vesicular si ruidos patológicos sobreañadidos.Abdomen: blando depresible , no doloroso a la palpación. NO se palpan masas ni megalias ni signos de peritonismo.MMSS: MSD posición antialgica, a nivel distal gran edema que ocupa toda la mano, de predominio en cara posterior, con aumento de tamaño, calor, no claros cambios de coloración, con lesión costrosa a nivel de zona cubital distal. NO crepitación de la zona. MSI sin hallazgos. Tatuajes (antiguos ) varios en ambos miembros. MMII: Sin hallazgos relevantes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:: Hemograma: Hb 13.3, Htco 40.3%. VCM 86.9. Leucocitos 14100 ( s 69.9%, l 21.7%). Plaquetas 216000.Coagulación: TP 0.97, TTPA 1.17.Bioquímica: glucosa 80, Creatinina 0.62, Urea 32. Na 134, K 3.8. Proteínas totales 6.4. GPT 10, GOT 12, LDH 90. PCR 0.6. VSG 56. VIH negativo.Cultivo de punción aspiración con jeringa de exudado/ absceso cutáneo negativo. Mantoux: positivo.Rx tórax: Silueta cardiomediastinica y parénquimas pulmonares sin hallazgos radiológicos significativos. Rx mano derecha: Aumento difuso de densidad de las partes blandas fundamentalmente a nivel del carpo con borrosidad de los márgenes óseos sobre todo del hueso grande así como de los márgenes de los huesos adyacentes ( semilunar, escafoides, piramidal, trapezoide, y base del segundo y tercer metacarpianos) por resorción ósea subperiostica secundario como primera posibilidad artritis infecciosa. Ecografía de mano derecha: Marcado edema del tejido celular subcutáneo a nivel de toda la mano derecha. Se visualizan dos colecciones, una en margen externo de muñeca y otra en el interno que se extiende desde planos superficiales hasta profundos, ambas comunican con la articulación, una con cúbito- carpiana y otra con radio-carpiana. Colecciones con paredes gruesas y contenido ecogénico que se corresponden a recesos sinoviales con probable contenido purulento.RMN de mano derecha: Alteraciones compatibles con artritis infecciosas de muñeca ( pancarpitis con alteración de señal, edema y captación de todos los huesos del carpo, salvo el pisiforme, y base de metacarpianos 2o y 3o indicativa de osteomielitis, sin erosiones o destrucción ósea actual apreciable, con afectación menor radial distal, derrame de alta densidad o exudativo y engrosamiento difuso sinovial, observándose compartimentalización de líquidos en recesos articulares, más evidente en el radial palmar de 20 x11 mm, y en dorso de la muñeca de hasta 10 mm de espesor). Otras causas parecen improbables ante estos hallazgos. NO otras alteraciones de interés.
Evolución: Durante la estancia en planta el paciente permanece estable, afebril en todo momento y con buenas constantes. Realizo tratamiento antibiótico con Ciprofloxacino y Clindamicina oral durante 15 días. Posteriormente se le retira ante la falta de mejoría de la clínica y cultivos en varias ocasiones negativos.Se realiza Interconsulta a Traumatología: Se toma biopsia de sinovial del extensor común de los dedos ( tercer compartimento extensor), bajo anestesia local, sin complicaciones. Se manda a microbiología para cultivo de mycobaterias.Se procede al alta del paciente con tratamiento con AINEs a la espera de los cultivos de biopsia sinovial, con alta sospecha de artritis TBC. Se deriva el paciente a consultas externas de ENf infecciosas para seguimiento.