Antecedentes personales: Varón de 67 años, alérgico a HIDROCLOROTIAZIDA. Hipertensión Arterial. Hipertrofia Benigna de Próstata. Ototubaritis derecha hace 4 meses. Episodio de otitis derecha con dolor intenso e hipoacusia en 2011. Cuadro de neumonía hace 3 años y otro hace 30 años (ambos sin informe). Hábitos Tóxicos: Ex-Fumador desde hace 14 años de 10 cigarrillos/día. Trabajó en plantaciones algodoneras. Tratamiento Habitual: Atenolol 50mg 1⁄4 al día, Valsartán/Amlodipino 160/10mg, Silodosina 8mg.
Enfermedad actual: Desde hace 20 días, presenta fiebre de predomino vespertino de hasta 38,5oC, junto con sudoración nocturna y cuadro de tos con expectoración verdosa (espesa, de escasa cuantía) y disnea a moderados esfuerzos. Refiere además astenia generalizada desde hace 5 meses, con anorexia y pérdida de peso de unos 7 Kg. Ha seguido tratamiento con amoxicilina-clavulánico 500/125mg, 1000/62,5mg y levofloxacino 500mg sin mejoría clínica. No ha realizado viajes en los últimos meses. No ha tenido contacto con animales. Niega haber estado en el campo ni en otras zonas rurales. No ha estado en contacto con personas con alguna afección respiratoria.
Exploración física: Tensión Arterial 111/67mmHg. Ta 37oC. SatO2 98%. Buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Eupnéico. Bien perfundido e hidratado. No focalidad neurológica. No se palpan adenopatías periféricas. No exantema cutáneo. ACR: tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos. Buen murmullo vesicular con roncus aislados parahiliares en hemitórax derecho y crepitantes leves en base izquierda. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni organomegalias. No signos de peritonismo. Murphy negativo; Blumberg negativo. No edemas en Miembros Inferiores.
Pruebas complementarias: Hemograma: Hemoglobina 11.2 g/dl, Hematocrito 34.5%, VCM 80,8 fl, HCM 26,3 pg. Leucocitos de 13.100/μl con 81% de neutrófilos (Absolutos 10.590/μl). Trombocitos 542.000/μl. Bioquímica: Urea 31 mg/dl, Cr 0,81 mg/dl. FG (MDRD-IDMS) 95,2 mL/min/1,73 m2; Proteínas 7,7 g/dl. Iones normales. Perfil abdominal normal (incluyendo FA, GOT, GPT, GGT, LDH y Bilirrubina). PCR de 144 mg/l. Sedimento de Orina: Normal. Radiografía de Tórax. Patrón intersticial difuso. Posible infiltrado nodular en lóbulo medio de pulmón izquierdo. TC TORAX: Adenopatías, algunas de hasta 18mm, de aspecto reactivo- inflamatorias en localización retrocavo-pretraqueal, prevasculares y en hilios pulmonares. Vía aérea central permeable sin masas dependientes del árbol bronquial. No hay derrame pleural. Se identifican alteraciones en el parénquima pulmonar periférico subpleural de ambos lóbulos superiores de tipo intersticial con engrosamiento de los septos interlobulillares. En el LSI se observan varios infiltrados pseudonodulares de tipo intersticio-alveolar posiblemente de etiología infecciosa-inflamatoria. En el LID también se aprecia un engrosamiento del intersticio con algunos pequeños quistes subpleurales. Mantoux: Negativo. Interferón-gamma: Negativo. Esputos seriados: Baciloscopias de Ziehl-Neelsen: Negativas. Cultivo en Medio Lowenstein: Negativo. Broncoscopia: Normal. Cultivo de Aspirado Bronquial: Negativo. Citología de aspirado bronquial: negativo.Hemocultivos (3): Negativos.Ecocardiografía: Dilatación no aneurismática de raíz aórtica. No signos de endocarditis.Serologías Mycoplasma, Chlamydia, Fiebre Q y Legionella: negativas. Seroaglutinación de Brucella: Negativa.Marcadores Tumorales: Normales (Alfa Fetoproteina, CA.125, CA.19.9, ß2 Microglobulina), salvo PSA 5.02 ng/ml. Proteinograma: Aumento porcentual de globulinas, a expensas de disminución de Albúmina sérica. No se evidencia pico monoclonal. Inmunoglobulinas: IgA, IgG e IgM normales.
Evolucion: A su ingreso en Medicina Interna se orienta el caso como fiebre de origen desconocido de posible etiología infecciosa; por lo que, se continúa con el tratamiento antibiótico iniciado en el Servicio de Urgencias (ceftriaxona 1g/24h) y se amplía espectro añadiendo levofloxacino 500 mg/24h y doxiciclina 100mg/12h; completando finalmente, 14 días con ceftriaxona y 12 días con levofloxacino y doxiciclina (4 de esos días con los tres fármacos). Sin embargo, el paciente persiste con fiebre de hasta 38.5oC y con el mismo cuadro que motivó su ingreso, además de mantener analíticamente, anemia, leucocitosis, trombocitosis y elevación de PCR.
Para descartar fiebre secundaria a enfermedad neoplásica, se amplió TC a cráneo y abdomen sin hallazgos significativos; además de solicitar broncoscopia, marcadores tumorales, proteinograma e inmunoglobulinas; siendo todos ellos normales. Finalmente, se solicitó un estudio que orientó el diagnóstico...