Varón de 44 años. Como antecedentes personales destaca un episodio de linfohistiocitosis hemofagocítica primaria, resuelta tras esplenectomía, en el año 2012. Portador homocigótico de la mutación Ala91Val del gen de la perforina. Actualmente, sin tratamiento médico activo.
Acude a Urgencias con un cuadro de dos meses de evolución, de inicio brusco, de sensación de adormecimiento y hormigueo en ambas plantas de los pies, sensación de rigidez en ambas piernas que se desencadena con la actividad física y desaparece en reposo y dificultad para realizar ejercicio físico (incapaz de levantar peso, salir a correr e incluso caminar) con sensación de inestabilidad.
Además, desde hace 48 horas, asocia adormecimiento y hormigueo de ambas palmas, de nueva aparición, sin otros síntomas sugestivos de déficit neurológico focal. En la anamnesis por aparatos, refiere un cuadro catarral 15 días antes del inicio de los síntomas, resuelto tras tratamiento sintomático. Niega consumo de tóxicos, relaciones sexuales de riesgo, consumo de alimentos sin pasteurizar, picadura de garrapata reciente u otros antecedentes epidemiológicos de interés. Se solicita valoración urgente al neurólogo de guardia.
En la exploración física, el paciente presenta un buen estado general, con una auscultación cardiopulmonar y carotidea sin alteraciones. En la exploración neurológica, las funciones superiores están conservadas. La campimetría por confrontación es normal, así como los pares craneales. No claudicación en maniobras antigravitatorias de Barré ni Mingazzini. Destacan unos reflejos osteotendinosos vivos en miembros inferiores a 3⁄4, con reflejos aquíleos clonoides inagotables. El reflejo cutáneoplantar es extensor bilateral. Reflejos aductores cruzados presentes bilateralmente. Además, llama la atención una hipoestesia tactoalgésica comparativa en ambas plantas de los pies, una dismetría en la prueba talón-rodilla con el miembro inferior derecho y una marcha atáxica, con Romberg negativo.
Ante los hallazgos de la exploración física y el cambio de sintomatología de forma reciente, se decide realizar un estudio neurofisiológico con electromiograma, potenciales de conducción y estimulación cortical, destacando en la estimulación cortical unos tiempos de conducción motora prolongados en miembros inferiores con predominio derecho y una resonancia magnética cerebral y de columna completa, donde se observa, en la secuencia T2-FLAIR, la presencia de incontables focos puntiformes de alteración de señal de predominio en pedúnculos cerebelosos medios, protuberancia y haces córtico-espinales de predominio izquierdo, que realzan tras la administración de contraste paramagnético intravenoso. Debido a esto, se decide ingresar al paciente para completar estudios.
Durante el ingreso, se realiza un análisis sanguíneo con resultados en rango de normalidad, serologías de VIH, sífilis, Borrelia, Brucela, HTLV1, Citomegalovirus, Virus de la familia herpes, Virus de hepatitis B y C negativas y estudio de autoinmunidad sin alteración. Se lleva a cabo una punción lumbar, en la que destaca una pleocitosis linfocítica, a expensas de linfocitos T-CD4, con proteinorraquia, descartando la presencia de células tumorales o enfermedad infecciosa del sistema nervioso central. Los anticuerpos onconeuronales y anti-neuropilo fueron negativos en LCR y suero. Teniendo en cuenta el antecedente de linfohistiocitosis, se solicita valoración por Hematología, recomendándose la realización de un estudio sistémico mediante PET corporal para descartar la presencia de una enfermedad linfomatosa, inflamatoria o tumoral sistémica, que resulta normal.
Ante la fluctuación neurológica reciente, el estado funcional previo del paciente y tras descartar contraindicaciones (presencia de enfermedad infecciosa activa), se decide iniciar tratamiento con metilprednisolona 1g/día durante 5 días por vía intravenosa, seguido de prednisona 1 mg/ kg/día por vía oral en pauta descendente. Tras 72 horas de inicio del tratamiento, el paciente presenta una mejoría de la debilidad de miembros inferiores, disminución de la rigidez con la actividad y desaparición de la inestabilidad de la marcha, por lo que se decide alta ambulatoria, manteniendo el tratamiento esteroideo con disminución progresiva de la dosis y es citado en consulta de Neurología para revisión y control radiológico en el plazo de 1 mes.
Pasado este tiempo, el paciente acude a revisión en consulta. Refiere mejoría progresiva de la fuerza en miembros inferiores, llegando a reiniciar su actividad física habitual. Descenso progresivo esteroideo hasta una dosis actual de prednisona de 40 mg/día. Se realiza una RM cerebral y de columna completa de control, donde se observa la desaparición de la totalidad de las lesiones puntiformes con captación de contraste descritas previamente.
En este momento, y habiendo descartado previamente enfermedad sistémica de origen tumoral, autoinmune y/o reumatológico, el paciente es diagnosticado de un Síndrome CLIPPERS (Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids).