Paciente varón que ingresa en nuestro centro el 3 de Noviembre de 2016 con fractura abierta Gustillo 3B en calcáneo derecho.

Antecedentes personales:
• Cardiopatía isquémica revascularizada en múltiples ocasiones por APC con Stents (Farmacoactivo último 2014) y ByPass Ao-Co. En situación actual de ICC estadio C compensada con colocación previa de DAI resincro (Eco cardio Agosto 2016 FE 30%).
• HTA en tratamiento médico.
• Dislipemia.
• SAOS severo de reciente diagnóstico con indicación de BiPAP (que no
tolera bien).
• Infartos cerebrales lacunares.
• DM tipo II con ADO + insulina.
• ERC por nefropatía diabética.
• Anemia multifactorial.
• Vasculopatía periférica severa con antecedentes de colitis isquémica.

Tratamiento al ingreso:
Pantoprazol 40 mg 1-0-0; Acenocumarol 4 mg (desde el ingreso con Bemiparina 5000); Clopidogrel 75 mg 0-1-0; Nitroglicerina 15 mg 1-0-0; Furosemida 40 mg 1-1/2-0; Nebivolol 5 mg 1-0-1; Ivabradina 5 mg 1-0-1; Atorvastatina 20 mg 0-0-1; Ezetimiba 10 0-1-0; Dimeticona/Pancreatina 0-1-0; Metildigoxina; Candesartán 8 mg 1-0-0; Alopurinol 100 mg 0-1-0; Donepezilo 0-1-0; Sitagliptina 1-0-0: Insulina glargina 30.

Historia actual:
Paciente varón de 66 años, residente en las Palmas de Gran Canaria, que sufrió un accidente laboral mientras manejaba un montacargas el 21 de octubre de 2016, con resultado de aplastamiento de ambas extremidades inferiores. Se le atendió de urgencia en su localidad, diagnosticado de fractura abierta de tibia Gustillo grado II en pierna izquierda y fractura de calcáneo derecho Gustillo grado IIIB. La primera de las lesiones se resolvió con la colocación de un fijador externo, intervención durante la que se produjo una hemorragia masiva que requirió la transfusión de 5 concentrados de hematíes. Dada la comorbilidad del paciente y el alto riesgo quirúrgico. se indicó la amputación como única posibilidad terapéutica.

Ante esto el paciente opta por el alta voluntaria y acude a nuestro centro, ingresando el 3 de noviembre de 2016.
Al ingreso presenta herida abierta sobre calcáneo derecho con abundante tejido desvitalizado y claros signos de contaminación. Dado su patología y su estado basal se solicita informe a Traumatología, Cardiología y Nefrología.
En una primera valoración desestimamos la intervención para cobertura con colgajo libre, que en otro paciente con el mismo tipo de lesión sería lo indicado, debido al alto reisgo quirúrgico y la comorbilidad cardiaca y renal del paciente. Asimismo en el angio-TAC de extremidades se objetiva una ateromatosis cálcica generalizada con múltiples estenosis cortas que afectan al trayecto de los troncos distales en la extremidades inferiores. Con el objetivo de conservar la extremidad, pero dado el alto riesgo quirúrgico del paciente, se decide limpieza del lecho de la herida y colocación de sistema VAC bajo sedación. Se realizan dos recambios más durante la semana siguiente, sin observar mejoría. En una primera valoración Anestesiología desestima la intervención bajo anestesia general para la realización de un colgajo libre por los riesgos que esta cirugía entraña dada la comorbilidad del paciente. No obstante, tras hablar y escuchar tanto al paciente como a sus familiares estos insisten en hacer todo lo posible por mantener la extremidad, pues dada la actividad laboral y cotidiana del paciente este no es capaz de asumir el cambio que supondría la amputación. Tras discutir las diferentes opciones y el balance riesgo-beneficio con Anestesiología y Cardiología se explica al paciente y sus familiares el alto riesgo anestésico que asumen (ASA 4), así como la posibilidad de un fallo de la anastomosis microquirúrgica por el estado de los vasos de las extremidades. El día 28 de noviembre de 2016, se realiza la cobertura de la fractura abierta del tobillo derecho mediante un colgajo de dorsal ancho libre bajo anestesia general con reanimación en UCI.
Previamente, en el transcurso de esa semana, se observa crecimiento de un Trichosporon en el cultivo tomado de las partes blandas de la lesión del tobillo derecho en el desbridamiento inicial, por lo que se decide realizar una biopsia ósea para valoración de osteomielitis, que se realiza el 23 de noviembre de 2016, observándose crecimiento del mismo en la muestra ósea el día 25 de noviembre de 2016. Se comenta el caso con el área de Enfermedades Infecciosas y se decide tratamiento con Posaconazol y seguir adelante con la cirugía.
La intervención y el postoperatorio transcurren sin incidencias, asegurándose la viabilidad del colgajo y el prendimiento de los injertos. De este modo, se evita la amputación y el paciente es dado de alta el 19 de diciembre. En posteriores revisiones, el paciente refiere la total funcionalidad de la extremidad, pudiendo desempeñar su actividad laboral con total normalidad.