Motivo de ingreso
Mal estado general y fiebre de 72 horas de evolución.

Antecedentes personales
· No reacciones adversas medicamentosas conocidas.
· HTA, D. Mellitus tipo 2 en tratamiento con ADO.
· Hiperplasia benigna de próstata. TVP (Anticoagulante lúpico positivo y anticuerpos anticardiolipina elevados IgG73) 04/06/1998, con retrombosis en el año 2001. Anticoagulado con acenocumarol.
· Tratamiento Habitual: Gliclazida 30 mg 1 cp/24h, Valsartán 160 mg cp/24h, Pantoprazol 20 mg 1 cp/24h, Dutasteride 0,5 mg 1 cp/24h; Acenocumarol 4 mg.

Anamnesis
12/02/2015: Acude a urgencias,remitido por su Médico de Atención Primaria (MAP), por mal estado general y cuadro febril de 3 días de evolución de hasta 39.5oC con tos productiva, polidipsia, poliuria y dolor en hipocondrio derecho. 20 días previo al ingreso, su MAP cambia el tratamiento antidiabético de Gliclazida 30 mg a Linagliptina/Metformina 2.5/850 mg y a partir de entonces el paciente refiere estreñimiento y dolor abdominal. Tanto él mismo como la familia refiere empeoramiento de su estado general desde entonces. 06/02/2015: Se diagnosticó de amigdalitis pultácea tratada con Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg y Paracetamol. 11/02/2015: control rutinario de Sintrom, se objetiva INR de 11.5, por lo que se administra una ampolla de vitamina K.

Exploración física
Estable hemodinámicamente. Sin hallazgos relevantes a excepción de lesiones tróficas en MII secundario a TVP previa.

Exploraciones complementarias
En las pruebas complementarias en urgencias se realiza:
· Análisis (previamente normal)
· Bioquímica General: Destaca hiperglucemia, Urea 62 mg/dL, Creatinina 1,50 mg/dL, Sodio 129 mmol/L , Bilirrubina Total 1,36 mg/dL , GOT 617 U/l, GPT 417 U/L, LDH 2147 U/L, PCR 336 mg/L.
· Hemograma: Leucocitos 30,03 x10^9/L (Neutrófilos (%) 90,20 %, Linfocitos (%) 1,90 %) Hemoglobina 9,5 g/dL, VCM 96 fL, Plaquetas 63 x10^9/L.
· Coagulación: Tiempo de Protrombina (TP) 24,0 segundos , Ratio Tiempo de Protrombina 1,79 , Índice de Quick 36 %, INR 2,13
· Sistemático de orina: Nitritos orina Negativo, Urobilinógeno 0.2 E.U./dL Proteínas orina (tira reactiva) 2+, pH orina 6,0, Densidad orina. 1,015, Cuerpos Cetónicos NEGATIVO, Pigmentos biliares NEGATIVO, Glucosa orina 3+. Sedimento urinario: Leucocitos de 5 a 10 por campo. Hematíes de 50 a 100 por campo.
· Rx tórax normal.
· Ecografía abdominal normal.
· TAC cerebral sin hallazgos.
· Estudio microbiológico de orina y antígenos de neumonías en orina: negativos.
• Impresión diagnóstico inicial
- Infección respiratoria
- Hepatitis aguda de etiología no clara
- Insuficiencia renal aguda
• Se decide ingreso en Medicina Interna para completar el estudio y tratamiento. Se completan los siguientes estudios:
- Hierro 35 μg/dL, Ferritina 11.730 ng/mL, Proteínas totales 5,8 g/dL, Albúmina 1,8 g/dL, GGT 248 U/L
- Pruebas de despistaje anti-coagulante lúpico Positivas.
- Proteinograma en suero: Albúmina g/dL suero 1,8 g/dL , Alfa 1 globulinas calculada suero 0,9 g/dL , Alfa 2 globulinas calculada suero 0,8 g/dL, Beta globulinas calculadas suero 0,9 g/dL, Gamma globulinas calculadas suero 1,5 g/dL, Cociente Albúmina / Globulina 0,4 Ratio/Cociente, Cadenas ligeras totales Kappa suero 322 mg/dL, Cadenas ligeras totales Lambda suero 280 mg/dL , Cociente cadenas ligeras totales Kappa/ Lambda 1,15, interpretación de Inmunoelectrofijación en suero: Bandas oligoclonales IgG-kappa, cadenas ligeras lambda
- Complemento C3 37 mg/dL, Complemento C4 < 1 mg/dL, IgG (Inmunoglobulina G) 1.310 mg/dL , IgA (Inmunoglobulina A) 653 mg/dL, IgM (Inmunoglobulina M) 50 mg/dL Complemento total (Actividad). CH100 6 U Anti-cardiolipina (IgM) < 2,0 MPL U/mL Anti- cardiolipina (IgG) > 280,0 GPL U/mL. Ac. Anti-Nucleares (ANA) 0,6 Ratio/Cociente, Anti- mitocondriales (AMA) Negativo, Anti-músculo liso (ASMA) Positivo débil, Anti-F-Actina 32,0 U, Anticuerpos Anti-LKM Negativo
- Hemocultivos negativos.
- Serología:
- VHB anti-HBc positivo, anti-HBsAg (Hepatitis B): 353,50 UI/L. Rosa de Bengala positivo con Ac. anti-Brucella (Inmunocapt) <1/40. IgM e IgG Parvovirus B19 y Ac. IgG anti-VCA, Ac. IgM anti-VCA y Ac. anti-EBNA (V. Epstein-Barr) POSITIVO
- Negativo: VHA, VHC, VIH. Borrelia Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Ricketssia connorii, Salmonella tiphy y paratiphy A, B,C. Toxoplasma, CMV, Sarampión, Parotiditis. - Coprocultivo negativo.

Pruebas de imagen realizadas
13/02/2015: TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO: Se observa hipodensidades en espacios porta hepáticos que se asocian a áreas hipodensas irregulares intraparenquimatosas, altamente sugestivo de corresponder a colangitis. Las áreas hipodensas intraparenquimatosas hepáticas pueden corresponder a cambios inflamatorios de carácter flemonoso, sin objetivar absceso hepático. Extenso edema de paredes de vesícula biliar sin imágenes de carácter inflamatorio de vías biliares. Páncreas, sistema venoso portal y bazo, normales. Leve volumen de líquido libre intraperitoneal, fundamentalmente perihepático y que se extiende por gotiera paracólica derecha hacia hipogastrio, sin signos de complicación de organización. Riñones de volumen y forma normales con quistes corticales esenciales (riñón derecho). Adenoma suprarrenal izquierdo de 28 mm de diámetro máximo. No se observa dilatación de vías excretoras urinarias. Hipertrofia prostática benigna. Leve derrame pleural derecho asociado a atelectasia subsegmentaria basal derecha. 15/02/2015: RX TÓRAX: Cardiomegalia. No se observa derrame pleural ni áreas de consolidación.

Evolución
Durante las primeras 72 horas de ingreso en la Sala de Medicina Interna presenta evolución tórpida con persistencia de los picos febriles de 39oC (con leucocitosis y PCR y PCT elevadas) a pesar de cambio de tratamiento de antibiótico a Carbapenem, asocia tos con esputo hemoptoico, tendencia a trombocitopenia (13.000), coagulopatía (Quick 48%, TTPA 76, Dímero D 12.370), anemia con Hb 6.4g y acidosis metabólica grave, por lo que ante la situación de gravedad y con la sospecha clínica de brote o Síndrome Antifosfolípido Catastrófico Vs Hepatitis tóxica/proceso infeccioso (a descartar abscesos hepáticos) se decide traslado a UMI para vigilancia y continuar el tratamiento. 16/02/2015, PRIMER INGRESO EN UCI: Con la sospecha inicial de SAFC se inicia 1 gr de metilprednisolona iv por 3 días con posterior descenso de corticoides asociado a plasmaféresis interdiarias realizadas por el servicio de hematología (5 sesiones). Requirió transfusión de 2CH por Hb 7.2, persistiendo con trombocitopenia entre 40000-46000 y alteración de la coagulación (INR, 76, IQ: 45%). Hemodinámicamente con cifras tensionales elevadas requirió antihipertensivos orales y endovenosos. A nivel infeccioso se realiza el 16/02/2015 extracción de batería microbiológica (hemocultivos, urinocultivo, antígenos urinarios y clostridium en heces) negativos y se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro (meropenem y amikacina, la cual se retira por deterioro de función renal y sólo se dan 2 dosis de 1gr/d). Se objetiva analíticamente reactantes de fase aguda en descenso (PCR: 19,8 mg/L,PCT:0,64ng/mL,L:6,92x10^9/L,N:5,66x10^9/L). A nivel respiratorio presenta EAP que requiere CPAP, tratamiento depletivo y perfusión de solinitrina, mejorando en menos de 6 horas con posterior disminución de FiO2, con adecuado intercambio gaseoso, con radiografía de tórax sin derrame pleural ni infiltrados. A nivel renal con deterioro de su función renal desde el ingreso en UMI, oligoanuria que requiere por 48h perfusión de furosemida, con posterior poliuria realizando balances hídricos negativos sin diurético, con mejoría progresiva de su función renal (creatinina 1,44 mg/dL, urea 115 mg/dL). En miembros inferiores por signos de insuficiencia venosa con antecedente de TVP y ulcera en dorso de pie izquierdo, se realiza ecografía doppler de MII que objetiva TVP en femoral común y superficial.

Exploraciones realizadas durante su estancia en UCI
16/02/2015: TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO: Aumento del volumen de derrame pleural derecho. Elevación diafragmática derecha sin cambios. Atelectasia por hipoventilación basal posterior derecha. Cardiomegalia. Incremento del volumen de líquido libre intraperitoneal subfrénico bilateral con extensión paracólico, en ambas fosas iliacas e hipogastrio. Persiste edema periportal y áreas de hipodensidad parenquimatosa predominantemente periférica sin mostrar colecciones sugestivas de absceso. No se observa dilatación de la vía biliar. Normal realce portal y de venas suprahepáticas. No se pude descartar enfermedad hepática venooclusiva periférica. Hipertrofia prostática. Mielolipoma adrenal izquierdo.
18/02/2015: ECODOPPLER MII: Se identifica contenido hiperecogénico en venas femoral común y femoral superficial, que no son coaptables, y presentante nue señal doppler en el remanente de la luz. Los hallazgos son compatibles con TVP casi oclusiva a dicho nivel. Vena poplítea permeable, sin signos de trombosis.
20/02/15: RM hepática que objetiva liquido libre perihepático- subhepático y cabal parietocólico, elevación diafragmática y atelectasias laminares basales derechas y derrame pleural, así como múltiples focos de alteración de la intensidad de señal de diferentes tamaños de localización parenquimatosa hepática y en zonas subcapsulares periféricas, algunos de ellos con morfología cuneiforme en ambos lóbulos hepáticos, configurando áreas y con captación heterogénea en el estudio dinámico, algunas con captación de predominio anular. Son predominantemente difusión positivas. Las lesiones de mayor tamaño y morfología en cuña presentan áreas hipertensas en su interior en las secuencias potenciadas en T1 por lo que presentaría un componente hemorrágico. Podrían tratarse de abscesos hepáticos múltiples (razón por la cual se añade al tratamiento antibiótico metronidazol) en evolución con áreas periféricas que parecen de infartos cuneiformes con componente hemorrágico periférico o bien por componente angioinvasivo infeccioso o por vasculitis periférica y necrosis asociada. Sugerimos control evolutivo. Imágenes de alteración de la señal ósea vertebral sugiriendo rastreo óseo isotópico vs RM raquis completo.
23/02/2015, SALIDA A LA SALA: Se realizan las siguientes pruebas:
· Análisis de control:
· Bioquímica General: Glucosa 148 mg/dL Urea 107 mg/dL Creatinina 1,44 mg/dL, Bilirrubina Total 1,26 mg/dL Bilirrubina Directa 0,50 mg/dL Bilirrubina Indirecta 0,76 mg/dL Lactato Deshidrogenasa (LDH) 563 U/L Proteína C Reactiva (PCR) 19,0 mg/L
· Hemograma: Leucocitos 7,12 x10^9/L (Neutrófilos (%) 66,70 %, Linfocitos (%) 13,30 %) Hemoglobina 7,5 g/dL . Hematocrito 23 %, VCM 92 fL Plaquetas 37 x10^9/L.
· Morfología Sangre Periférica/Frotis Anemia y trombopenia confirmadas. Anisopoiquilocitosis eritrocitaria con presencia de dacriocitos, estomatocitos y 2% esquistocitos. Fórmula manual: 86% neutrófilos maduros, 11% linfocitos, 3% monocitos.
· Crioglobulinas Negativo. ADAMTS 13 (actividad) 27 % (Inhibidores 3,2 U/mL negativo
<12 U/ml indeterminado 12-15 U/ml positivo >15 U/ml) Complemento C3 18 mg/dl, Complemento C4 3 mg/dL, Haptoglobina 106 mg/dL
· Ácido Fólico (Folato) 6,6 ng/mL, Vitamina B12 (Cobalamina) 779 pg/mL
· Factor Reumatoide < 10 UI/mL
· Antígeno Leishmania orina positivo. PCR sangre (resultado 4 semanas posterior): Negativa.
· Aspirado y Biopsia de Médula ósea: sin hallazgos.

Pruebas de imagen realizadas
26/02/15: ECOCARDIOGRAFÍA TRASTORÁCICA: - Cavidades cardiacas de tamaño normal. - Ligera hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. - Ligera dilatación de la raíz aórtica. - Fracción de eyección ventricular izquierda normal (73%). - Gradientes valvulares normales. - No se observan signos de insuficiencias valvulares. - No se observan imágenes típicas de vegetaciones valvulares. - Función ventricular derecha (TAPSE) normal.
17/03/2015: ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de volumen normal con parénquima de refringencia heterogénea, probablemente en relación con antecedentes de colangitis, sin evidencia de lesiones focales. Venas suprahepáticas y ramas portales intrahepáticas permeables, normales. Vesícula biliar alitiásica con paredes regulares espesor normal. Vías biliares intra y extrahepáticas y área pancreática sin alteraciones. Bazo de volumen y forma normales. No se observa líquido libre intraperitoneal. Leve derrame pleural derecho no complicado ni organizado. Imagen sugestiva de adenoma suprarrenal izquierdo de 32 mm de diámetro. Paniculitis mesentérica.
23/03/2015: TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO: Cardiomegalia. No se observan adenopatías mediastínicas. Hipertrofia arterias bronquiales. Escaso derrame pleural derecho. No se observan signos de tromboembolismo pulmonar. Micronódulo de dudoso significado patológico en LSD. Aparición de nódulo en segmento anterior de LSD de 11 mm. No se identifican nódulos contralaterales. En el estudio del parénquima hepático se observa focos de hipodensidad de morfología redondeada periférica más evidente en la convexidad del LHD, algunos de las cuales muestran áreas triangulares de hipodensidad de contornos mal delimitados y morfología en cuña de base capsular. Estos hallazgos no permiten descartar pequeños abscesos hepáticos, colangitis y embolismo séptico pulmonar. Engrosamiento de las paredes de la vesícula asociado a aumento de la densidad de la grasa pericolecisticas compatible con signos hepatopatía o hipoproteinemia. Persiste engrosamiento con hipodensidad periportal. Mejoría radiológica con reducción de volumen de líquido libre intraperitoneal. Mínima esplenomegalia de parénquima homogéneo. Leves cambios por paniculitis mesentérica. Mielolipoma adrenal izquierdo. Hipertrofia prostática.
24/03/2015: RMN HEPÁTICA: En el estudio practicado persisten imágenes sugestivas de colangitis con pequeños abscesos periféricos algunos de ellos en resolución con respecto al estudio previo con retracción capsular pero observamos otras pequeñas captaciones anulares que indicaría proceso infeccioso activo con edema periportal el LHI que puede acompañar a procesos inflamatorios/infecciosos. Vesícula alitiásica pero captan sus paredes y nos llama la atención la trabeculación, quizás inflamatoria, de la grasa peivesicular y subhepática adyacente al lecho vesicular incluso lengüeta de líquido libre subhepático. No dilatación obstructiva de la vía biliar. El resto del estudio realizado no muestra otros hallazgos de significativos en el momento actual.

Evolución
En tratamiento corticoideo a 1mg/kg/d y HBPM a dosis bajas (Clexane 60-40mg/sc/d). Presenta nuevo pico febril con aumento nuevamente de reactantes de fase aguda e hipertransaminasemia. Se amplía estudio, incluyendo antígeno en orina para Leishmania positivo, aplicándosele Dosis +1 a +5 y +14 de anfotericina B; posteriormente la muestra remitida para PCR en sangre es negativa. Se realiza estudio de aspirado y biopsia de médula ósea sin hallazgos hematológicos a nivel central. Estudio serológico artefactado con varias positividades IgM e IgG (rosa de bengala positivo, PCR negativo; VEB -posteriormente carga negativa- , parvovirus IgM,IgG +). Se realiza pruebas de imagen donde se describen lesiones sugestivas de colangitis. Finalmente es intervenido el 27/03/2015 donde no se evidencia colecistitis y se toma biopsia hepática en cuña a cielo abierto. En probable contexto de intervención quirúrgica, el paciente presenta deterioro progresivo de la función renal con oliguria, iniciando hemodiálisis diaria el 7/04/2015. Se aplica al tratamiento previo 5 días de inmunoglobulinas a 0,5g/kg así como segunda sesión de plasmaféresis (5 sesiones en total). El paciente presenta alteración visual por lo que se solicita RMN cerebral sin hallazgos de trombosis. El día previo a primera dosis de rituximab, el paciente presenta disfasia motora objetivándose hematoma subdural con sangrado en 3 fases, momento en que lo asume nuevamente la UCI. 26/04/2015, SEGUNDO INGRESO EN UCI: Durante las primeras 24 horas de estancia en UCI se intenta optimizar plaquetopenia y parámetros de coagulación analíticos con hemoderivados y se procede a evacuación de hematoma por neurocirugía a primera hora del 28/04/15 requiriendo craniectomía al presentar sangrado por agujero posterior de trépano. Se repone huesoinicialmente. Extubación precoz y recuperación neurológica completa. Sin embargo el 02/05/15 requiere nueva evacuación quirúrgica al presentar la misma clínica que al ingreso y confirmar por TC de control nuevamente sangrado agudo y desplazamiento línea media. En esta ocasión no se repuso hueso. A nivel neurológico no volvió a deteriorarse. Paciente politransfundido manteniendo Hb sobre los 8g/l y 47000 plaquetas. Por otra parte se mostró muy hipertenso con altos requerimientos de tratamiento intravenoso (clevidipino iv) así como varios vía oral (doxazosina, ARA-II, nifedipino, diurético y beta-bloqueante). Se retiraron los betabloqueantes ante episodio florido de broncoespasmo y tos seca persistente que requirió tratamiento con broncodilatadores en aerosoles durante 48 h. Se mantiene tratamiento con hemodiálisis intermitente cada 48h tratando de optimizar balances en negativo. Cifras de creatinina de 3-5 mg/dl como venía presentando en sala, con diuresis residual de aprox 700cc/día.
El 29/04/15 se decide iniciar tratamiento inmunosupresor con rituximab 1 gramo/15d/1mes (primera dosis) ante lo que impresiona de sdr antifosfolípido refractario a diferentes líneas de tratamiento. Por otra parte el 07/05/15, se decide iniciar megadosis de corticoides pues había venido presentando esputos hemoptoicos los días previos, llegando a anemizarse 1 pto y con caída de plaquetas de novo y leucopenia. Ante la duda de sangrado alveolar por nuevo infiltrado izquierdo (diagnóstico diferencial con edema por sobrecarga hídrica), se intensificó tratamiento corticoideo. Al finalizar las megadosis de corticoides el paciente presentó el día previo al alta plaquetopenia, manteniendo Hb7.2, en este caso sin evidencia de sangrados. Se añade pauta con inmunoglobulinas.
09/04/2015: ECODOPPLER RENAL: Ambos riñones de tamaño y morfología normal, con aumento de ecogenicidad cortical en relación a nefropatía médica (insuficiencia renal aguda). No se observan lesiones focales significativas ni dilatación de vía excretora. En el estudio Doppler se observa alteración en la morfología de la onda espectral de las señales intrarrenales, con ondas polifásicas que podrían estar en relación con algún tipo de cardiopatía, sin objetivar signos concluyentes de trombosis venosa renal. 
11/05/2015, SALIDA A LA SALA: Estable clínicamente sin focalidad neurológica, con tendencia a hipertensión en tratamiento con dosis máxima de antihipertensivos por vía oral. En tratamiento con corticoide >1mg/ kg/d en pauta descendente hasta dosis 60mg/kg/d, sin anticoagulación actualmente y segunda dosis aplicada de rituximab el 14/05/2015. Bicitopenia marcada con requerimiento transfusional de sangre y en menor medida de plaquetas, presenta recuperación hemoperiférica progresivamente (DÍA 26/05/15: Hb 8,8g//dl, plaquetas >85000). Presenta progresivo aumento de los volumen de diuresis (1500-2000ml) con disminución de edema pero sin aún correlación de Creatinina, con soporte de HD intermitente cada 48 horas. Sin embargo, nuevamente presenta tendencia a la anemización con nuevo requerimiento transfusional aproximadamente cada 5 días. Resultados de Anatomía patológica biopsia hepática: Tejido hepático que muestra una acusada alteración de su morfología con presencia de amplias áreas de necrosis de predominio periportal y mediolobulillar con presencia de hemorragia. Dichas áreas muestran un aspecto geográfico y tienden a confluir en algunas áreas. A nivel portal se observan fenómenos trombóticos a nivel de las venas y en otros espacios imágenes de vasculitis necrotizante aguda afectando también a las venas. Las arterias y los ductos están conservados así como la vena centrolobulillar y los hepatocitos centrolobulillares. Necrosis hepática submasiva secundaria a venulitis necrotizante aguda con trombosis.
 
Diagnóstico principal
SAF catastrófico recidivante.

Diagnósticos secundarios
Insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis hipertensión arterial hematoma subdural. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO