Antecedentes personales
Varón de 53 años, carpintero, sin alergias conocidas con los siguientes antecedentes a destacar: hipertenso en tratamiento (tto) con enalapril, exfumador, osteosíntesis de cúbito derecho por fractura (2008), politraumatismo (Noviembre de 2012) con fractura de cadera y extremidad distal del radio izquierdo que precisó de osteosíntesis así como contusión pulmonar con atelectasia LSI y LII. En enero de 2013, intervención quirúrgica de forma urgente para retirada de parte del material de osteosíntesis por osteomielitis secundaria a Estafilococo Aureus Meticilín Sensible Multisensible, comenzando tto con moxifloxacino y Rifampicina. Tras el alta el 30/01/2013, en seguimiento por la Unidad de infecciones osteoarticulares de nuestro hospital.

Enfermedad actual
Acude un mes más tarde del alta del S/Traumatología, por cuadro de febrícula con algún pico febril de hasta 38.6o de dos semanas de evolución, con predominio nocturno asociado a sudoración profusa y discreta disnea sin otros datos respiratorios acompañantes. No otra sintomatología infectiva por órganos y aparatos excepto ligeras molestias miccionales hace unas 3 semanas las cuales se resolvieron. No lesiones muco-cutáneas, siendo la cicatrización de las heridas quirúrgicas normal. No otros datos a destacar.

Exploración física
En el momento de la primera valoración por la fiebre destaca: TA 125/74 mmHg; FC 120 lpm; To 38.6oC; SatO2 basal 89%. Regular estado general, ACR: tonos rítmicos con FVM elevada sin evidencia de soplos; MVC sin ruidos patológicos. MMSS: fijador externo en miembro superior izquierdo con buen aspecto de la herida quirúrgica. Resto de la exploración sin particularidades

Exploraciones complementarias
*ANALÍTICA: Bioquímica: glucosa 149 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl, CK total 72 U/l, LDH total 437 U/l, Na 138 mEq/l, K 4.10 mEq/l, Cl 99mEq/l, PCR 347.74 mg/l. Gasometría venosa: pH 7.43, Pco2 38 mmHg, Po2 48 mmHg, bicarbonato 25.20 mmol/l, SatO2 78%. Hemograma: Leucocitos 11200 (77%N, 10%L), Hb 11.9 gr/dl, VCM 90.1 fl, plaquetas 393000. Coagulación: INR 1.44, AP 54.8%, APTT 29.5 seg. Sistemático de orina: densidad 1025, pH 5, bilirrubina ++, nitritos +, proteínas totales +, sangre indicios. Cuerpos cetónicos, urobilinógeno, leucocitos y glucosa negativos. *HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOS: negativos. *ECG: ritmo sinusal a 118 lpm, eje a 0o, QRS estrecho. *RX TÓRAX: ICT elevado, derrame pleural y discreto infiltrado parahiliar derecho.

Evolución en planta
Se suspende el tto antibiótico (AB) domiciliario e ingresa para estudio de la fiebre y despistaje de mala evolución de la infección osteoarticular a pesar de la terapia. Tras pico febril y extracción de hemocultivo seriado se inicia de forma empírica tratamiento con amoxicilina- clavulánico, con la aparición de una reacción de toxicodermia atribuible al mismo; se prescribe tto con Metilprednisolona y antihistamínicos y se reinicia tratamiento con AB con la combinación de Cefepime+amikacina, valorando la posibilidad de cuadro neumónico y derrame pleural nosocomial. A pesar de ello, persistencia de la fiebre y sensación disneica en reposo decidiéndose completar estudio con un TACAR de tórax donde se aprecian adenopatías de tamaño significativo paratraqueales y en ventana aortopulmonar junto con derrame pleuropericárdico.

Diagnóstico diferencial
La asociación de derrame pleural bilateral, adenopatías y fiebre, puede presentarse en procesos de origen autoinmune, destacando la sarcoidosis que afecta a personas jóvenes y cursa con derrame pleural en un 1-3%; no obstante su diagnóstico definitivo precisa de una biopsia ganglionar que demostrara la presencia de granulomas caseificantes.(1). Dentro de los procesos tumorales, el Carcinoma Broncogénico representa la primera causa de muerte por cáncer en varones siendo el tabaco el principal factor de riesgo; la aparición de síntomas no es nunca específica (la tos es el síntoma más frecuente seguido de la disnea, dolor torácico y sd constitucional) pero su presencia en pacientes de riesgo nos obliga a realizar pruebas para descartarlo (2); el Linfoma de Hodking presenta una curva de incidencia bimodal entre ellos en mayores de 50 años apareciendo en torno a 1/3 de los pacientes síntomas sistémicos, como febrícula, sudores nocturnos, pérdida de peso, prurito o astenia y suele afectar a ganglios axiales (entre ellos los mediastínicos) como en este caso (3). Por último descartar procesos infecciosos, principalmente la Tuberculosis extrapulmonar una de las causas principales de exudado pleural en nuestro medio junto con la neumonía y el cáncer. La TBC pleural generalmente se presenta con síntomas de pleuritis crónica con dolor, febrícula, tos seca síntomas constitucionales y disnea progresiva (4).

Prueba diagnóstica y diagnóstico final
Se realiza una toracocentesis diagnóstica para análisis microbiológico y anatomopatológico por ser lo más rápido, rentable y menos traumático obteniéndose líquido con características de exudado, ADA de 20,1 U/L y PCR de Micobacterium tuberculosis positiva sensible a Rifampicina llegando con ello al diagnóstico de pleuropericarditis tuberculosa en paciente que previamente estaba siendo tratado con fármacos antituberculosos. Cultivos y baciloscopia de esputo y orina, mantoux y test de Igra negativos.

Evolución
Una vez iniciado el tto, el paciente evolucionó favorablemente con remisión de la fiebre a los pocos días así como disminución progresiva del derrame pleural.
Resulta paradójico que un paciente en tto con antituberculosos con fármacos considerados de primera línea desarrolle una forma de TBC; esto puede hacernos ver la importancia del refuerzo terapéutico en los primeros dos meses de tto así como la adherencia al mismo.