Varón de 72 años de edad sin más antecedentes personales que un hábito tabáquico de unos 10 cigarrillos al día y obesidad de predominio troncular. Consultó inicialmente con un dermatólogo privado a raíz de la aparición de unas lesiones cutáneas papulosas y pruriginosas distribuidas por las cuatro extremidades y el tronco, prescribiéndosele antihistamínicos y corticoides orales que produjeron una mejoría inicial, si bien, las lesiones reaparecían de manera constante al disminuir las dosis de esteroides. Se realizó en esa visita una biopsia cutánea informada como "prúrigo subagudo". Un mes más tarde, el paciente desarrolló lesiones ulceradas dolorosas a nivel del 4o dedo de la mano izquierda y el 2o dedo de la mano derecha, acompañándose las mismas de una acrocianosis importante. Se derivó inicialmente al Servicio de Vascular, se decidió mantener el tratamiento esteroideo e iniciar infusión de prostaglandinas intravenosas. Ante la falta de mejoría, el paciente se derivó a nuestra Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, procediéndose a su ingreso hospitalario ante la situación de las ulceras distales, la existencia de un fenómeno de Raynaud trifásico y bilateral y la persistencia de un llamativo exantema maculopapular extremadamente pruriginoso y refractario.

Pruebas complementarias
En el hemograma destacaba fundamentalmente la presencia de una eosinofilia grave (5000 eosinófilos/ul) con un frotis informado sólo como "eosinófilos maduros". Presentaba: proteína C reactiva de 13 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de 22 mm/h. Ante la presencia de Raynaud y lesiones sugerentes de vasculitis, se solicitaron: inmunoglobulinas (destacaba IgE 1560 U/l), estudio de coagulación básica, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas y antiB2-glicoproteína, anticuerpos antinucleares (ANA), antígenos extraíbles del núcleo (ENAs) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), todos ellos en rango normal. El hallazgo inesperado de una eosinofilia tan llamativa, implicó la solicitud de distintos tipos de serologías (VIH, Sífilis, virus hepatotropos, brucela, rickettsia, borrelia, hidatidosis, coxiella y Strongyloides), todas ellas negativas, a excepción de la serología de anisakis, por lo que se completó el estudio con una inmunoglobulina específica para el mismo, resultando positiva con un título >100 U/l . Se solicitó además, estudio de parásitos en heces (negativo). Para valorar una posible infiltración orgánica en el contexto de la eosinofilia, realizamos un ecocardiograma (VI hipertófico, insuficiencia aórtica ligera con fracción de eyección normal) y una nueva biopsia cutánea, demostrando ésta última un "infiltrado linfocitario perivascular con presencia de eosinófilos". Finalmente, ante la posible existencia de un proceso neoplásico subyacente, se realizaron: inmunofenotipo (57% eosinófilos, ausencia de blastos), biopsia de médula ósea (70% serie mielopoyética con predominio de elementos maduros: 20% eosinófilos sin alteraciones, no blastos. Resto de series normales. Mutación factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA) negativa. Triptasa normal), marcadores tumorales (negativos) y TAC torácico-abdominal (No adenopatías. En lóbulo inferior derecho se aprecia una imagen sólida de base pleural de 6x2cm en probable relación con atelectasia.

Diagnóstico diferencial
La eosinofilia es una alteración analítica que aparece con relativa frecuencia, y que puede tener una gran variedad de etiologías. Actualmente, la mayoría de autores aceptan que existe eosinofilia cuando el recuento es superior a 500 eosinófilos/ul, clasificándose en: leve (500-1500/ul), moderada (1500-5000/ul) y grave (>5000/ul). En el caso que nos ocupa, debemos centrarnos en el diagnóstico diferencial de una eosinofilia autóctona y no asociada a VIH, lo cual permite limitar las posibles entidades diagnósticas:
· Causas farmacológicas: múltiples y presumiblemente en aumento. Incluyen distintas familias antibióticas (betalactámicos, sulfamidas, quinolonas, tetraciclinas, etc.), antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones, alopurinol, etc. Descartamos esta posibilidad desde el principio pues el paciente no tomaba ninguna medicación al inicio del cuadro.
· ReaccionesdehipersensibilidadnofarmacológicasmediadasporIgE: entreellasdestacan por su frecuencia las rinitis y algunas formas de asma, patologías de las que el paciente no presentaba ninguna manifestación clínica y que, por tanto, descartamos inicialmente.
 · Enfermedades inmunológicas no alérgicas: si bien desde un punto de vista patogénico podrían dividirse a su vez en varias categorías, en nuestro caso merece la pena destacar las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas que pueden cursar con eosinofilia periférica, fundamentalmente la granulomatosis con poliangeítis (Wegener), la granulomatosis alérgica (Churg-Strauss) y las formas graves de lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis, esclerodermia, sarcoidosis y Sjögren. En este caso, tanto las manifestaciones clínicas como los resultados del perfil de autoinmunidad y las pruebas radiológicas, permitían descartar la existencia de cualquiera de estas patologías.
· Neoplasias: principalmente neoplasias linfoides (tanto linfomas como leucemias de células B o T pueden ocasionar eosionofilia), entre las que habría que destacar el Linfoma de Hodking (algunos estudios sugieren >15% eosinofilia) o el Síndrome de Sézary. No deben olvidarse tampoco las mastocitosis sistémicas en las que puede existir eosinofilia hasta en el 20% de casos y que tienen una forma de presentación como reacciones "alérgicas" recurrentes por la liberación de mastocitos. Además, algunos tumores sólidos se han relacionado también con un incremento de eosinófilos en sangre periférica, siendo los más frecuentes los adenocarcinomas del tracto gastrointestinal. Si bien inicialmente hubo dudas sobre si existía o no un proceso neoplásico a nivel pulmonar en nuestro paciente, las pruebas complementarias posteriores permitieron descartar ésta posibilidad (TAC que confirma atelectasia, triptasa normal en médula ósea, no organomegalias, etc.)
· Infecciones: las más frecuentes son las ocasionadas por helmintos. Teniendo en cuenta la prevalencia en nuestro medio, se descartó infección por Strongyloides, (importante por su capacidad para producir "reinfecciones" y por el riesgo de infección diseminada fatal al iniciar corticoterapia), y se solicitó estudio de Anisakiasis, con los resultados ya comentados. Otros procesos infectivos que pueden cursar con eosinofilia y lesiones cutáneas fueron descartados mediante una extensa batería serológica y con el estudio parasitario en heces.
· Finalmente, existen algunos procesos menos frecuentes en los que la eosinofilia es un dato clave. Los síndromes hipereosinofílicos (HES), que pueden dividirse en: primario o neoplásico (variante mieloproliferativa), secundario o reactivo (generalmente a infecciones parasitarias, ciertos tumores sólidos o linfomas de células T) e idiopático. Merece especial mención éste último, pues se define en la práctica clínica por la presencia de tres criterios que estaban presentes en nuestro paciente: a) hipereosinofilia en más de dos ocasionales durante un plazo superior a 6 meses (cifra >1500 eosinófilos/ul, con evidencia de infiltración tisular confirmada por un patólogo y/o con más de un 20% de eosinófilos en médula ósea), b) evidencia de afectación orgánica atribuible a esas cifras de eosinófilos y c) ausencia de otras causas conocidas de eosinofilia.

Evolución
Desde el primer contacto con nuestra unidad y a pesar de un seguimiento estrecho, el paciente ha precisado ingreso hospitalario hasta en tres ocasiones distintas por complicaciones diversas y un curso tórpido de su proceso de base. Durante el primer ingreso, se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular, estatinas, prostaglandinas intravenosas y corticoterapia oral a 1 mg/Kg/día, con lo cual, el paciente mejoraron de nuevo las lesiones cutáneas, así como la perfusión distal y la lesión ulcerosa de la mano izquierda, mientras que en el 2o dedo de la mano derecha se produjo una infección de partes blandas que precisó tratamiento antibiótico (levofloxacino y clindamicina) para evolucionar de forma favorable y, donde se aisló una Morganella morganii con un perfil de sensibilidad favorable. Desde el punto de vista de la hipereosinofilia, se inició el estudio para despistaje de las posibles causas sin encontrarse evidencia de enfermedad autoinmunitaria y con todos los estudios parasitológicos negativos, a excepción de una inmunoglobulina específica para anisakis, por lo que se decidió realizar estudio de extensión (sin evidencia alguna del parásito) y tratar al paciente con albendazol (400 mg cada 12 horas durante 3 semanas), no obteniéndose respuesta clínica alguna. Destacaron además, la presencia de un infiltrado eosinofílico en la biopsia cutánea, la ausencia de blastos en la biopsia de médula ósea con triptasa normal y mutación PDGF negativa. Con los datos disponibles hasta ese momento, se orientó el diagnóstico como un síndrome hiperosinofílico probablemente idiopático (más aún tras realizar una segunda TAC de control que descartó una probable neoplasia a este nivel) y el paciente se derivó al alta con una pauta descendente de corticoides. Un mes más tarde precisó un nuevo ingreso hospitalario, en ésta ocasión, por empeoramiento del estado general con tendencia a la hipotensión, hipoperfusión y frialdad marcada en la extremidad izquierda, así como mala evolución de la lesión ulcerosa de la mano derecha. Se solicitó interconsulta urgente con el servicio de Cirugía Vascular, quienes tras objetivar una obliteración poplítea sin flujos distales, programaron una arteriografía en la cual se objetivó una trombosis a dicho nivel. Se realizó fibrinolisis, resultando ésta sólo parcialmente eficaz y quedando el paciente con una isquemia crónica. Desde el punto de vista de las lesiones cutáneas y la eosinofilia, el paciente mantenía en ese momento un recuento prácticamente normal (entre 200 y 600 eosinófilos/ul), aunque totalmente dependiente del tratamiento corticoideo que no pudo en ningún momento reducirse por debajo de 30 mg de prednisona, por lo que se añadió ciclosporina A al tratamiento. Tras dos meses de relativa estabilidad clínica, el paciente volvió a precisar ingreso por progresión de las lesiones ulcerosas, ahora muy dolorosas, y reaparición de las lesiones cutáneas pruriginosas distribuidas prácticamente por toda la superficie corporal (respetando cara, palmas y plantas), aunque más focalizadas en extremidades inferiores y con reascenso de la cifra de esoinófilos (1750 eosinófilos/ul), por lo que se cambió el tratamiento a hidroxiurea, cuya dosis fue aumentándose hasta 1,5 gramos/24 horas, tratamiento con el que la eosinofilia se ha normalizado y las lesiones parecen más controladas.

Diagnóstico final
Síndrome hipereosinofílico idiopático (SHI) con afectación cutánea y fenómenos isquémicos asociados.