Antecedentes, enfermedad actual y exploración física

Mujer de 58 años, en seguimiento por Servicio de Dermatología tras ser diagnosticada de psoriasis en 2010. Inicia tratamiento con Apremilast 60mg cada 24 horas, en 2018 por contraindicación a metotrexato y ciclosporina, así como, imposibilidad de fototerapia. Presentaba en ese momento lesiones en placa en cuero cabelludo, codos, antebrazos, tobillos y psoriasis invertida en pliegues: axilas, submamarios e interglúteos. PASI de 8, 60 y BSA de 11%.

Antecedentes personales: psoriasis y poliomielitis. Precisa silla de ruedas. Padre diagnosticado de psoriasis.

Evolución clínica

La paciente es visitada a los 3 meses de la prescripción del Apremilast, presentando buena tolerancia al mismo y no objetivándose ningún efecto adverso. En ese momento las lesiones habían mejorado ingles, piernas y axilas. Se objetiva un PASI de 5,40 y un BSA de 5,30.

En la siguiente revisión dermatológica a los 3 meses (mayo de 2019), la paciente había mejorado aún más, se encuentra eutímica. Se objetiva un PASI de 1,80 y un BSA de 3,70%.

En julio de 2019, la paciente acude a la consulta refiriendo que se traslada a vivir a Logroño, buena tolerancia al fármaco en estos momentos, no se objetiva alteraciones psicopatológicas.

La paciente es visitada de nuevo en octubre de 2019, refiere aparición de ideación tanática durante su estancia en Logroño, por lo que se decide suspensión de Apremilast y se remite a la Unidad de Psicosomática del Servicio de Psiquiatría, para valoración preferente, donde se objetiva lo siguiente:

Se trata de una mujer de 58 años, natural de Zaragoza, casada y madre de un hijo. Es la pequeña de una fratria de 2 hermanas (la hermana mayor vive en Logroño). Estudió filosofía y letras, habiendo trabajado en el pasado como administrativa. En estos momentos, debido a la poliomielitis que padece, tiene reconocido un grado de invalidez absoluta. Precisa ayuda para la realización de actividades básicas de la vida diaria, ya que usa silla de ruedas para desplazarse. No posee círculo de iguales ni aficiones establecidas.

En el momento de la valoración, la paciente se encuentra viviendo en el domicilio familiar junto a su marido y madre, relatando relaciones disarmónicas intrafamiliares

Antecedentes psiquiátricos personales: niega vinculación previa a Red de Salud Mental, no ha estado en tratamiento psicofarmacológico.

No antecedentes psiquiátricos familiares de relevancia.

Examen mental de la paciente en la primera consulta:

La paciente se encuentra consciente, alerta y orientada en las 3 esferas. Presenta buen aspecto físico, acude acompañada de su marido y precisa silla de ruedas. Elabora un discurso en tono y ritmo normal, siendo éste, coherente, organizado y centrado en malestar emocional en contexto de relaciones disármonicas de larga data que motivaron su traslado a Barcelona. No se objetiva ideación auto o heterolítica ni ideación tanática. No clínica psicótica ni endógena-mayor. No hay alteración del ritmo circadiano, apetito conservado. No se objetiva anhedonia ni apatía. No existen conductas de auto o hetero-agresividad. El juicio de la paciente está conservado, siendo capaz y consciente de las decisiones que toma y sus consecuencias.

Diagnóstico:

La impresión diagnóstica es de malestar emocional reactivo a distocia familiar, que no precisaba de tratamiento psicofarmacológico.

Tratamiento:

Se decide realizar seguimiento en la Unidad de Psicosomática para evaluar la evolución psicopatológica de la paciente y se recomienda reintroducción de Apremilast si se considera oportuno desde Servicio de Dermatología, dado que no se objetiva ideación tanática o autolítica asociada a dicho fármaco.

Durante los siguientes meses, tras la realización de terapia psicodinámica, se objetiva mejoría clínica, alcanzando la eutimia. La paciente reconoce problemas familiares de larga data como origen de su malestar emocional, así como, personalidad rumiativa y pesimista, con rasgos vulnerables de personalidad en primer plano, fruto de eventos adversos como la poliomielitis, necesidad de silla de ruedas, sentimiento de invalidez... que habían supuesto una merma en su autoestima y percepción de sí misma.

En cuanto al tratamiento dermatológico, tras la valoración por Servicio de Psiquiatría, se decide reintroducir el tratamiento con Apremilast, dado el empeoramiento clínico tras el cese de este. Se pacta con la paciente que avisará si se produce empeoramiento anímico.

En la última revisión de la paciente, que tuvo lugar en junio de 2020, solo se objetivan lesiones en codos y cuero cabelludo, habiendo desaparecido el resto, no han aparecido efectos adversos y la paciente se encuentra eutímica. PASI 0,9 y BSA 0,9%.