Motivo de consulta
Afasia y desviación de comisura bucal hace dos horas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis y exploración: varón de 73 años con los siguientes antecedentes: -No AF de interés
-Hipofrecuentador
-No HTA, No DM
-Dislipemia
-Antecedentes de litiasis renal en 2013. -IQ: hemorroides de fisura anal.
-No alergias medicamentosas
-Barthel 100
-Tratamiento: simvastatina 20/24horas.

Acude a SUAP por cuadro de babeo, imposibilidad de articular palabra y desviación de comisura bucal mientras veía la TV hace unas dos horas. Inestabilidad en la marcha referida por un hijo. Recuperación completa a los 30minutos. EF: TA 150/80, gluc 91mg/dl, afebril, Sat O2 99%.Glasgow 15. Arrítmico a 110 lpm. EGC en Centro de Salud: Fibrilación auricular (FA). No cumple criterios de código ictus.
Se deriva a Servicio de Urgencias de Hospital por FA de duración incierta y sospecha de AIT. EF: TA 160/90. FC 99. SatO2 95%.Glasgow 15. No irritación meníngea. ACR: rítmico sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos.

Pruebas complementarias
ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización.
Analítica: Hemograma: leucocitos 12720 (10400 neutrófilos). Hb 13.9, plaquetas 144000. Bioquímica: glucosa 105, urea 21, creatinina 0.96, Na 135, K 3.8. Coagulación: DimeroD 604, TTPa 18.6, Act TP % 89, INR 1, FG 81, Troponina 0.05. GSA: pH 7.44, pO2 50, pCO2 34, Na 129, HCO3 23.RX Tórax: no condensación ni pinzamiento de senos costofrénicos, cardiomegalia, sin infiltrado intersticial. TAC craneal sin contraste I.V.: Normal. No imágenes de sangrado. Adecuada diferenciación sustancia blanca/gris. Sistema ventricular normal, centrado en línea media.

Se contacta con Neurólogo de guardia, que observando analítica y TAC dentro de la normalidad procede al alta con diagnóstico: Accidente isquémico transitorio. Tratamiento: AAS 100mg y Omeprazol 20mg y solicitud ambulatoria de ecodoppler de Troncos Supraaórticos.

Dos días después, el paciente acude de nuevo al centro de salud, presentando dolor abdominal irradiado a espalda, estreñimiento de días de evolución, y vómitos alimenticios, sin fiebre, ni disuria. EF: No abdomen en tabla. Se deriva a Urgencias de hospital, para descartar causas agudas de dolor abdominal en anciano. En TAC abdominal sospecha de infarto renal derecho. Ingresa en servicio de Urología, con Interconsulta a Medicina Interna para completar estudio y tratamiento anticoagulante. Éstos, valorando el caso en su conjunto, atienden al motivo de consulta inicial en Urgencias: "Derivado por médico de Atención Primaria por FA", confirmándolo con médico de Familia. Teniendo este diagnóstico en cuenta se realiza ecografía y Angio-TAC, observándose dilatación aneurismática de aorta torácica ascendente, e iniciando anticoagulación con apixabán.

Enfoque familiar y comunitario
Casado, 2 hijos. Fase vital de nido vacío, con extensión en segunda generación. Familia nuclear numerosa. Buen apoyo social y familiar. Todos viven cerca, en una aldea próxima a núcleo rural.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: fibrilación auricular paroxística. Accidente isquémico transitorio. Infarto renal derecho. Aneurisma aorta ascendente causante de cardioembolias.

Diagnóstico diferencial:
-Del cuadro de afasia y desviación de comisura bucal: Accidente cerebrovascular, lesiones estructurales, metabólicas, tóxicos
-Del dolor abdominal: isquemia mesentérica, colitis isquémica, Infarto arterial, gastroenteritis aguda, cólico biliar

Plan de acción y evolución
El paciente se interviene de aorta ascendente, colocándose tubo supracoronario con remplazo de hemiarco, presentando durante la convalecencia rachas de FA revertidas con amiodarona.

En centro de salud, se realiza conciliación de medicación: Amiodarona 200mgs, bisoprolol 5mgs, espironolactona 25mgs, potasio 600mgs, atorvastatina 80mgs , además de mantener anticoagulación con apixabán 5 mgs/12 horas y control estricto de factores de riesgo cardiovascular.

Se explican síntomas de alarma al paciente y su cónyuge que actúa como cuidadora. Durante la evolución el paciente no presenta más síntomas de insuficiencia cardíaca, ni palpitaciones, el dolor abdominal desapareció, y se ha podido incorporar de manera progresiva a sus actividades previas. Acude con periodicidad normal a revisiones de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.