Motivo de consulta
Mastitis de repetición y dolor al amamantar.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Mujer de 31 años, sin antecedentes personales de interés, ni hábitos tóxicos. En tratamiento con yodo 200mcg/24 horas.
Parto y embarazo normales controlados, hace 2 meses y medio.

Acude a consulta por tercer episodio de mastitis aguda en los últimos dos meses.
Dolor continuo al amamantar desde el inicio de la lactancia materna, grietas, tensión mamaria, sensación de vaciado insuficiente y galactorrea fuera de las tomas, junto con varios episodios compatibles con mastitis subaguda caracterizados por dolor punzante y sensación de escozor profundo en los pezones durante y entre tomas.
Dificultades, desde que empezó la lactancia. Tomas muy largas. A pesar de lo cual, excelente ganancia ponderal y desarrollo psicomotor, leves signos de reflujo que se corrigen con medidas posturales.

La paciente manifiesta su deseo de continuar amamantando y explica su dificultad para continuarla ante los episodios de mastitis de repetición, le están haciendo plantearse abandonar la lactancia materna, presenta sentimientos de frustración al no sentirse apoyada por el personal sanitario que la ha atendido hasta ahora, que, según manifiesta, le han recomendado abandonar la lactancia debido a los problemas expuestos.

Exploración: buen estado general, bien hidratada y perfundida, normocoloreada, eupneica, con temperatura axilar de 38,2oC.
Auscultación: corazón rítmico a 99 latidos por minuto, sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Exploración mama izquierda: mama normoconformada, pezón agrietado y pálido sin signos de sobreinfección, en cuadrante supero-externo presenta zona enrojecida, indurada, con aumento de temperatura y dolorosa a la palpación. No se palpan adenopatías axilares.
Exploración mama derecha: mama normoconformada, pezón agrietado con perla de leche y pálido sin signos de sobreinfección. No se palpan adenopatías axilares.

Pruebas complementarias: se revisa cultivo de leche que se solicitó una semana antes por sospecha de mastitis subclínica con los siguientes resultados: Staphylococcus Epidermidis, sensible trimetropim-sulfametoxazol, oxacilina, clindamicina.

Enfoque familiar y comunitario
Mujer de 31 años, vive con su pareja e hija de 2,5 meses. Psicóloga de profesión. Nivel socio- cultural alto. Buen soporte familiar. Buena red de apoyo social, acude a grupo de apoyo a la lactancia materna dirigido por matrona.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Mastitis aguda en mama izquierda. Mastitis subaguda en mama derecha

Identificación de problemas
El dolor y la presencia de grietas de larga evolución, junto con los episodios repetidos de mastitis aguda y subaguda, la sensación de plenitud mamaria y de escaso vaciado, sumado a los problemas de succión que presenta la hija de la paciente nos hacen sospechar una posible situación de sobreproducción láctea.
Decidimos evaluar una toma en la que observamos una posición correcta, pese a la cual hay dolor y mal agarre, situación ante la cual realizamos una exploración de la cavidad oral de la hija de la paciente, encontrando hipertrofia de la musculatura masticatoria ("mofletes de trompetista"), callo de succión, ligera retrognatia, frenillo labial superior y frenillo lingual corto tipo IV con 5 puntos en la escala morfológica y 6 puntos en la escala funcional de la herramienta de Hazelbaker.

Plan de acción y evolución
Se pauta antibioterapia según antibiograma y recomendaciones de guía PRIOAM con cotrimoxazol (sulfametoxazol - trimetropim) 800/160mg cada 12 horas durante 10 días e ibuprofeno 400mg cada 8 horas, junto con medidas no farmacológicas: amamantar frecuentemente colocando al bebé de modo que su barbilla quede sobre la parte inflamada, completar el vaciado con sacaleches, masajear, frío local, reposo, hidratación y descanso.

Se decidió realizar frenulectomía con tijeras en la consulta y se indicaron ejercicios de rehabilitación con terapia miofuncional frecuentes (al menos 8 veces al día) hasta conseguir reeducar la succión y asegurar la correcta cicatrización.
La evolución fue favorable, no se repitieron episodios de mastitis, tras 20 días desaparecieron las grietas y la perla de leche; la duración de las tomas y la sensación de falta de vaciado se normalizaron tras 1 mes; el dolor al agarre, la galactorrea, los chasquidos, el callo de succión y la hipertrofia de la musculatura masticatoria fueron disminuyendo de forma paulatina, quedando resueltos tras 2 meses.
Lactancia materna satisfactoria 10 meses después del tratamiento.