Motivo de consulta
Dolor lumbar.

Enfoque individual
Antecedentes personales: Varón de 73 años alérgico a metamizol e inacid, e intolerante a la amoxicilina/clavulánico. Sin hábitos tóxicos reseñables. Jubilado en el momento actual habiendo trabajado previamente en la construcción. Desde hace unas semanas, desde que aumentó el dolor lumbar, moderadamente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (necesita que laven, lo vistan...) siendo previamente IABVD. Entre sus antecedentes destaca HTA de más de veinte años de evolución, bien controlada, dislipemia, artrosis cervical y lumbar, diverticulosis, cardiopatía isquémica revascularizada en 2010 y fibrilación auricular paroxística. Además, ha sido visto en varias ocasiones por el servicio de cardiología por episodios de dolor torácico no sugerentes de angina con ergometría negativa.
En tratamiento con: Omeprazol 40mg, Enalapril 20mg/Hidroclorotiazida 12,5mg; Ezetimiba 10mg; Rosuvastatina 10mg; Ranolazina 500mg; Dabigatrán 150mg; hierro 105mg, Mebeverina. Ha sido necesario en las últimas semanas modificar el tratamiento analgésico, tomando en el momento actual: Tramadol 75mg 2 comprimidos al día, Morfina MST 5mg 2 comprimidos al día, diazepam 5mg por las noches.

Anamnesis: Acude nuevamente a consulta (4o visita en un mes) por aumento de su dolor lumbar, con el que había convivido casi desde su juventud y que se atribuye a problemas de artrosis lumbar normalmente bien controlado con analgesia básica, pero que a lo largo del último mes ha empeorado, siendo casi imposible de controlar. No refiere traumatismo previo, caída, o esfuerzo. No refiere irradiación hacia miembros inferiores y lo localiza en región lumbar, de características sordas, continuo y que no cede ni cambia a lo largo del día.
Ha sido valorado por los servicios de urgencias hospitalarios sin ceder el dolor al tratamiento prescrito.
En esta ocasión, acude acompañado de su mujer y su hija, que lo ven desde hace 10 días (momento en el que inició tratamiento con Morfina MST y tramadol) con un mayor deterioro de su estado general con astenia, anorexia y debilidad, necesitando pasar la mayor parte del día en cama y ayuda para levantarse. No pérdida de fuerza, ni incontinencia de esfínteres, ni pérdida de peso.
Ante la evolución tórpida del cuadro del paciente se decide nueva valoración por servicio de urgencias hospitalarias para ingreso del paciente y estudio del dolor.

Exploración: Regular estado general. Ligera deshidratación de piel y mucosas. Eupneico en reposo. Neurológico: PINLA y MOEC, PC conservados, sin alteraciones en la fuerza o sensibilidad que se encuentran simétricamente conservadas. Dificultad para la marcha. Desorientación temporo-espacial.
ACR: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos con tonos cardíacos rítmicos sin soplos, roces, ni extratonos.
Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda, no masas ni megalias, no signos de peritonismo.
Miembros inferiores: No edemas, no signos de TVP.
Dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares sin irradiación por miembros inferiores.

Pruebas complementarias
Rx Lumbosacra: Disminución de densidad ósea con imagen de cortical algo más hiperdensa Analítica General de AP y Urgencias: sin hallazgos relevantes
Durante el ingreso
RMN Lumbosacra: Fractura osteoporótica antigua del cuerpo vertebral D12, sin signos de inestabilidad. Discopatía degenerativa multinivel con protusiones en los espacios L3-L4;L4-L5 y L5-S1.
TAC Cráneo: sin hallazgos.
TAC Tórax: Osteoporosis con patrón permeativo que afecta a cuerpos vertebrales dorsales D4 y D12 (con aparente afectación medular) así como múltiples costillas bilaterales.
Ecografía abdominal: Sin hallazgos.
Analítica Medicina Interna: Hb 10,5mg/dl; Calcio corregido 12mg/dl, Cadenas Ligeras kappa: Positivas.
Punción aspiración de médula ósea: Mieloma múltiple.

Enfoque familiar y comunitario
Vive con su esposa y es su cuidador principal pues padece carcinoma gástrico en remisión. Tiene una gran vida comunitaria, camina de 6-10km al día, acude a todas sus revisiones y se preocupa por su salud. Tiene una hija con la que mantiene una muy buena relación y que en este momento es su cuidadora principal.
Juicio clínico
Mieloma múltiple de cadenas ligeras con fractura vertebral T12 y discopatía degenerativa multinivel con protusiones de base amplia en los espacios L3L4, L4-L5 y L5-S1

Diagnóstico diferencial
Con otras gammapatías monoclonales, amiloidosis, fracturas vertebrales, estenosis de canal medular, síndrome Guillain-Barré.

Plan de acción y evolución.
Al ingreso en Medicina Interna el paciente presenta regular estado general con deterioro neurológico con desorientación temporo-espacial objetivándose hipercalcemia maligna en control analítico. Tras una evolución tórpida es diagnosticado de Mieloma múltiple, precisando tratamiento con Lenalidomida y Dexametasona. Al alta se realizan visitas a domicilio desde atención primaria, en los cuales el paciente presenta un ánimo lábil, se encuentra en cama todo el día, con importante pérdida muscular en miembros inferiores, siendo incapaz de levantarse y caminar. Presenta dolor en zona lumbar que se intenta controlar con medicación analgésica incluyendo en los momentos de mayor dolor morfina. Además, se establece estrecha vigilancia para la detección precoz de signos de agotamiento familiar.