Motivo de Consulta
Mujer 66 años que consulta por opresión en epigastrio irradiado a mandíbula con sensación de cuerpo extraño en la faringe.

Anamnesis, exploración y pruebas complementarias
Alergias a penicilina. Fumadora de 15 cigarrillos/día hasta 2011 (historia tabáquica acumulada de 23 paquetes/año).
Pólipos colónicos, ulcus duodenal curado, hernia hiatal, esofagitis, gastritis erosiva, faringitis crónica, fibromialgia, trastorno bipolar, migrañas.
Intervenciones quirúrgicas: hernia discal (artrodesis L5-S1), amigdalectomía, adenoidectomía, manguito de los rotadores, hernia umbilical, apendicectomía, cataratas, extirpación de pólipo benigno.
Tratamiento en el momento del diagnóstico: domperidona, esomeprazol, sucralfato, paracetamol.

Anamnesis: consulta por opresión en epigastrio irradiado a mandíbula con sensación de cuerpo extraño en la faringe que se ha iniciado en reposo y que se ha aliviado con cafinitrina sublingual. No refiere cortejo vegetativo asociado. Es el primer episodio que sufre de estas características.
Durante la auscultación cardiopulmonar se objetiva una lesión pigmentada en región escapular izquierda que la paciente no sabe precisar desde cuando la tiene pero que no es de nacimiento y que no le ha producido síntomas en ningún momento. Además presenta múltiples lesiones secundarias a daño solar en la espalda que al aspecto macro impresionan de lentigos.
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 lpm. Onda T negativa en III. Sin otros hallazgos.
En este momento se deriva a la paciente a urgencias por posible dolor de origen isquémico.

Enfoque Familiar y Comunitario
La paciente convive con su marido y una hija de 30 años en situación de paro prolongado. Viven en una zona de transformación social. Es ama de casa y su marido está jubilado. El único sustento familiar es la pensión no contributiva del marido.

Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El diagnóstico diferencial de las lesiones en piel se divide en distintas fases, en primer lugar debemos diferenciar entre lesiones pigmentadas y no pigmentadas. En segundo lugar debemos dividirlas entre lesiones no melanocíticas y melanocíticas. En última instancia distinguir características de benignidad/malignidad.
Juicio clínico: melanoma.

Plan de Acción
Tras dichos hallazgos se deriva a la paciente a la consulta de Teledermatología de su centro de salud. Una vez en ella se realiza exploración macroscópica y dermatoscópica de la lesión. Se objetiva entonces una lesión pigmentada con asimetría de color y estructuras, retículo atípico y estructuras blanco-azuladas, con patrón multicomponente, más de tres colores, prolongaciones en periferia, mancha de pigmento y velo azulado. Se envían las fotos por teleconsulta.
En la telerrespuesta por parte de la dermatóloga se describe una lesión pigmentada, asimétrica y heterocrómica en zona dorsal que en dermatoscopia se presenta como una lesión asimétrica, con retículo atípico, manchas de pigmento, velo azulado central, puntos y glóbulos en periferia. Se cita a la paciente en la consulta de dermatología del Centro de Diagnóstico y Tratamiento para valoración y programación de tratamiento.

Evolución
Tras la primera consulta en dermatología se programa la extirpación de la lesión en quirófano por alta sospecha de melanoma.
Se realiza extirpación con márgenes de 1cm, profundizando hasta fascia. El estudio histológico da como resultado el diagnóstico de melanoma de extensión superficial, no ulcerado, en fase de crecimiento vertical, con Breslow 0.36 y nivel II de Clark, que se sitúa a 1 cm de los márgenes laterales de resección, signos de regresión en más del 50% de la neoplasia, ausencia de imágenes de invasión tumoral vascular y perineural, 0 mitosis/mm2, estadio pT1a de la clasificación de TNM.
Por otro lado en el seguimiento de la paciente se realiza ecografía ganglionar con imagen dudosa en ganglios linfáticos axilares izquierdos por lo que se solicita TAC toraco-abdominal donde se objetivan pequeños ganglios axilares bilateral inespecíficos y de aspecto reactivo.
Posteriormente se descubre la presencia de un pequeño nódulo en areola mamaria derecha muy superficial por lo que se realiza ecografía de ambas axilas resultando un estudio sin hallazgos.
Actualmente la paciente acude a revisiones por parte de dermatología cada 6 meses con ecografía ganglionar según protocolo de seguimiento de melanoma. Hasta la fecha persiste asintomática desde el punto de vista dermatológico, sin signos de recidivas.