Motivo de consulta
Pérdida de fuerzas en miembros inferiores (MMII).

Enfoque individual
Antecedentes personales: Deterioro cognitivo. DM2. HTA. Insuficiencia renal. Hipertrofia benigna de próstata.
Tratamiento habitual: enalapril/hidroclorotiazida, clortalidona, insulina levemir y novorapid, omeprazol.
Sin alergias medicamentosas conocidas. Contraindicada metformina por insuficiencia renal. Situación basal: dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Incontinencia vesical.

Anamnesis: Paciente varón de 83 años de edad que acude a consulta por cuadro de 2-3 días de evolución de disminución de fuerza en MMII. Viene acompañado de sus dos cuidadoras, su hermana (cuidadora informal) y una cuidadora formal que lo atiende dos horas al día para ayudarlo en sus ABVD. Refieren que el paciente venía estando más torpe en los últimos días, habiendo tenido una caída accidental en el cuarto de baño los días previos, con resultado de contusión en la pierna izquierda y sin traumatismo craneoencefálico. Desde entonces, precisa de ayuda de terceros para la marcha y no es capaz de mantener en bipedestación de forma prolongada, teniendo que sentarse tras unos segundos en pie. Interrogado para descartar proceso infectivo o descompensación de su patología crónica que pudiera explicar estos hechos, encontramos que tiene tos no productiva que se ha mantenido en el último mes desde un episodio de bronquitis que fue tratado con antibioterapia, corticoides vía oral y broncodilatadores. Ante el deterioro agudo de la capacidad funcional del paciente se deriva al servicio de urgencias hospitalario.

Exploración: Buen estado general. Afebril. Bien perfundido e hidratado. Colaborador. TA: 140/80. FC 75 lpm. Sat 02: 94%. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación respiratoria: MVC sin ruidos sobreañadidos. MMII: hematoma en evolución en cara lateral de pierna izquierda. No edemas ni signos de TVP. Glasgow 15/15. PINLA, MOEC no signos meníngeos. Fuerza 3/3 en ambos MMII. Claudicación de ambos miembros en bipedestación. No marcha autónoma, precisa de terceros.

Pruebas complementarias:
Analítica: leucocitosis 15660 (neutrofilia 73.5%), Hb 11.2, plaquetas 289.000, protrombina 88.5%, glucosa 96, urea 135, creatinina 1.3, Na 133, p-BNP 130.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico conservado. Ensanchamiento mediastínico. Imagen de nódulos múltiples y bilaterales en suelta de globos.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente presenta retraso mental como secuela de meningitis pasada en la infancia, siendo dependiente para todas las ABVD y habiendo necesitado cuidados durante toda su vida. Es el segundo de tres hermanos y ha vivido siempre con su hermana menor, viuda y madre de una hija que ya no vive en el domicilio familiar. Familia de clase media con recursos limitados, recibe la ayuda de una auxiliar a domicilio durante dos horas al día.

Juicio clínico y diagnóstico diferencial
El hallazgo radiográfico de la suelta de globos sugiere metástasis pulmonares múltiples. Cualquier tumor que se disemine vía hematógena puede dar lugar a este tipo de metástasis. Este paciente presentó hematuria por lo que pudiera pensarse en tumor de vías urinarias como primera opción. Además de otros tumores de diseminación hematógena como los carcinomas mucosos del tubo digestivo, adenocarcinoma de tiroides y paratiroides y el adenocarcinoma de células germinales (testicular), los nódulos pulmonares también pueden tener su origen en patología no tumoral como la tuberculosis, la silicosis o la granulomatosis de Wegener.

Plan de acción y evolución
El paciente durante su estancia en urgencias presenta una hematuria "como agua de lavar carne", por lo que se le realiza lavado vesical, obteniéndose algunos coágulos. Tras el lavado se resuelve la hematuria por lo que se retira el sondaje. Se le da de alta con la recomendación de seguimiento por parte de su médico de familia. Tras el alta hospitalaria, se realiza una visita a domicilio de forma conjunta con la enfermera de familia. Dado que el paciente está tutelado por su hermana, indagamos sobre sus dudas, necesidades y expectativas. Nos plantea que, tanto por la edad del paciente, como por el estado avanzado de su enfermedad, prefiere que no se estudie. Su único deseo es que su hermano no sufra y, si es posible, fallezca acompañado de sus seres queridos en su domicilio habitual. Compartimos y respetamos la decisión de la familia y nos ofrecemos para acompañarles en esa recta final. En ese momento, no sabíamos que serían solo diez días lo que duraría ese viaje.