Motivo de consulta
Afta oral.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Sin antecedentes familiares de interés.
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas, rinitis alérgica, cefalea en racimos, taquicardia supraventricular, rotura de menisco izquierdo con arrancamiento de ligamento cruzado posterior intervenido y herpes zoster de repetición.

Tratamiento habitual: atenolol 50mg/24h, analgésicos de primer escalón de forma esporádica.

Anamnesis: paciente varón de 38 años de edad en situación de incapacidad temporal por intervención de rodilla izquierda tras sufrir un accidente de tráfico en 2016. Acude a recoger parte de confirmación de incapacidad temporal y, como motivo secundario, consulta por una lesión en cara inferior de la lengua de unas semanas de evolución. La lesión no es dolorosa, ni le produce molestia alguna.

Exploración: lesión erosiva de contorno irregular no infiltrada en zona inferior de la lengua, de unos 0.6-0.8 cm de diámetro.

Evolución y pruebas complementarias
Tras la primera valoración en Atención Primaria se inicia tratamiento con ácido hialurónico en solución y se aconseja, en caso de persistencia de la lesión, acudir al Servicio de Urgencias Hospitalario para valoración por Dermatología. La lesión persiste, por lo que el paciente acude al hospital y recibe el diagnóstico de afta de posible origen traumático. Se le da un plazo de dos semanas para solicitar cita en consultas de Cirugía Maxilofacial en caso de no mejoría. La lesión no desaparece, pero el paciente no vuelve a consultar por este motivo en los siguientes meses, hasta que la lesión empieza a aumentar de tamaño, resulta dolorosa y produce cierta disfagia. Transcurrido este tiempo, regresa a la consulta de su médico de familia que lo deriva a Cirugía Maxilofacial ante la sospecha de lesión maligna, que se confirma a través de biopsia. La anatomía patológica muestra carcinoma epidermoide de lengua.
El paciente es ingresado e intervenido de forma preferente, realizándose tumorectomía, disección cervical bilateral y reconstrucción del defecto intraoral mediante colgajo microvascularizado antebraquial. Tras el alta recibe radioterapia.

Enfoque familiar y comunitario
Soltero, vive solo. Previamente al diagnóstico, se encuentra en situación de incapacidad temporal tras cirugía de reconstrucción de menisco interno y ligamento cruzado posterior de rodilla izquierda por accidente de tráfico. Al finalizar la rehabilitación, recibe el alta laboral, quedando después en situación de desempleo. Estando parado es diagnosticado del cáncer de lengua e intervenido, precisando de cuidados en su rehabilitación que le obligan a regresar al domicilio familiar, donde actualmente vive con sus padres.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: carcinoma epidermoide de cara ventral-borde lateral derecho de la lengua. Diagnóstico diferencial: aftas de origen infeccioso, liquen plano.

Plan de acción y evolución
Después del ingreso hospitalario el paciente recibe radioterapia con buena tolerancia, salvo por la pérdida parcial del sentido del gusto y disfonía. Después de unas semanas, comienza a tener dolor en región cervical anterior, sensación febril y aumento de volumen cervical. Es derivado a urgencias hospitalarias para valoración por Cirugía Maxilofacial. Se le realiza un TAC de cuello donde se aprecia una colección abscesificada. Se ingresa de forma urgente para realizar drenaje del absceso cervicofacial bajo anestesia general, requiriéndose ventilación mecánica durante menos de 24 horas, analgesia y antibioterapia intravenosa. Tras esta complicación, no ha vuelto a presentar fiebre y, en el momento actual, el paciente está realizando logopedia para conseguir reeducar y rehabilitar su voz. Recibe además fisioterapia, porque ha presentado hipotrofia del brazo donante del colgajo antebraquial y está en estudio por Urología porque presenta tenesmo vesical desde que fue sondado en el ingreso hospitalario, habiéndose descartado infección y retención urinaria.
El diagnóstico de cáncer para este paciente joven, así como las complicaciones posteriores, han supuesto un acontecimiento vital estresante que ha provocado una crisis personal y familiar importante, requiriendo un reajuste tanto en su propia vida como en la de su círculo más cercano. Actualmente presenta clínica ansioso-depresiva que precisa seguimiento por parte de Atención Primaria y de Salud Mental.