Motivo de Consulta
Varón de 68 años que consulta por presentar lesión que define como úlcera en talón de pie izquierdo de varios días de evolución.

Anamnesis, exploración y pruebas complementarias
No alergias medicamentosas conocidas
Fumador desde los 13 años con una historia acumulada de >84 paquetes/año.
Factores de riesgo cardiovasculares modificables: HTA, DM2, dislipemia. Fumador desde los 13 años con una historia acumulada de >84 paquetes/año.
Cardiopatía isquémica con expresión de ángor estable en 2005, desde entonces asintomático. Polineuropatía a filiar (estudio neurofisiológico con patrón mixto, no acude a consultas).
Datos clínicos de EPOC.
Profesión: mantenimiento máquinas de coser en industria textil. Jubilado a los 60 años. Tratamiento en el momento del diagnóstico: atorvastatina 80mg/24h, enalapril 20mg/24h, metformina 850mg/24h, pentoxifilina 600mg/24h.
Paciente con los antecedentes personales descritos que consulta por presentar lesión en talón izquierdo de dos días de evolución, no refiere sangrado ni supuración asociada. No fiebre. Al mostrar las lesiones se objetivan hiperqueratosis palmo-plantares. Ante el hallazgo preguntamos por síntomas generales, el paciente refiere disminución del apetito y pérdida de peso sin saber precisar (lo ha notado en la ropa).
Exploración: el paciente presenta buen estado general, está consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Estable hemodinámicamente. Afebril.
Auscultación cardiopulmonar: murmullo vesicular disminuido de forma generalizada. No crepitantes. No sibilancias. No roncus.
Abdomen: sin hallazgos patológicos.
Miembros inferiores: no edemas. No signos TVP. Hiperqueratosis evidente en ambas plantas de los pies con grietas sin otros datos reseñables. Acropaquias en dedos de ambas manos, hiperqueratosis palmar.
Se solicita radiografía de tórax y se deriva de forma preferente a consultas de neumología.
En radiografía anteroposterior y lateral de tórax se observa aumento de densidad radiológica parahiliar izquierda, signo del pico yuxtafrénico izquierdo.

Enfoque Familiar y Comunitario
Paciente jubilado, convive en el domicilio con su mujer. Tiene 3 hijos que no viven con ellos. Viven en una zona de transformación social. Adecuado soporte familiar y sanitario tanto por parte del equipo de atención primaria o de atención hospitalaria. Seguimiento mixto entre equipo de atención primaria y equipo de atención hospitalaria.

Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial)
Debemos hacer diagnóstico diferencial con queratodermias palmoplantares adquiridas: queratodermia climatérica, queratoderma, mixedema, queratodermia palmo-plantar arsenical, queratodermia palmo-plantar paraneoplásica, Tylosis, Síndrome de Reiter.
Juicio clínico: Queratodermia palmoplantar paraneoplásica.

Plan de Acción
Tras dichos hallazgos se decide derivación a consultas de Neumología con carácter preferente. Una vez en las consultas de Neumología se solicita TAC de tórax y abdomen, PET-TC, ecografía abdominal y biopsia pulmonar del lóbulo superior izquierdo, confirmándose la sospecha diagnóstica de neoplasia pulmonar con estadiaje T4N1/2M0.

Evolución
Se decide tratamiento quimioterápico neoadyuvante, tras el cual se vuelve a realizar TAC que muestra disminución del tamaño de la masa pulmonar por lo que se decide neumectomía izquierda intrapericárdica. Finalmente el estadiaje del tumor es IIB (T2bN1M0). El día 04/01/2018 se realiza TAC de control objetivándose recidiva en lecho de cavidad postneumonectomía. . Días después el paciente empieza a presentar astenia, dolor dorsolumbar limitante, mareos e inestabilidad de la marcha. Desde entonces ha comenzado con empeoramiento paulatino del estado general, astenia, hasta necesitar ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria. El 15/02/2018 se decide derivación a Hospitalización Domiciliaria para control de síntomas.