Motivo de Consulta
Paciente que acude por dolor en hombro y hemitórax derecho, escozor axilar derecho de 10 días de evolución.

Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes familiares: padre fallecido de cáncer de colon.

Antecedentes personales:
- Hernia inguinal (intervenido en tres ocasiones).
- Rotura menisco rodilla izquierda (intervenido en una ocasión).
- Fumador activo (ICAT: 13 paq/año).
- Conductor de autobús.

Enfermedad actual: Acude a consulta de Atención Primaria por dolor en hombro y hemitórax derecho, escozor axilar derecho de 10 días de evolución, coincidiendo con el recorrido de metámeras C5-C6. No traumatismo previo. Cede con el reposo.

Exploración: Movilidad, fuerza y sensibilidad de miembro superior derecho conservadas. Pulso distal conservado. Dolor en región axilar con la movilización del brazo. ACP: MVC, rítmico, no soplos. No se aprecian lesiones cutáneas.
Ante la sospecha de contractura muscular dada su profesión se prescribe Ibuprofeno 600mg cada 8 horas y volver a consulta en caso de no mejoría en 4-5 días.
El paciente acude nuevamente a consulta una semana después persistiendo el dolor en hombro y hemitórax derecho con leve mejoría a pesar de tratamiento analgésico prescrito. Derivamos a Medicina Física y Rehabilitación por sospecha de tendinitis del manguito de los rotadores versus hernia discal para valoración y tratamiento.
En Medicina Física y Rehabilitación se le realiza Ecografía de hombro derecho con el resultado de entesopatía distal del tendón del supraespinoso y se le prescribe tratamiento analgésico. Dos semanas más tarde acude de nuevo a consulta por persistencia del dolor. Solicitamos una Rx de tórax.
Informe del radiólogo: masa apical bien definida, con dudosos signos de lesión extrapleural. No parece existir lesión costal asociada. Silueta cardiomediastínica normal. Hilios, diafragma, esqueleto regional sin hallazgos.
Ante el resultado de la radiografía derivamos de forma preferente a Cirugía Torácica, donde solicitan TC de tórax y biopsia de la lesión.
TC tórax: Neoformación en segmento apical de LSD que infiltra pared costal posterior, adenopatías mediastínicas y axilares derechas, nódulos pulmonares en LM sugerentes de metástasis y lesiones líticas óseas en D10, esternón y primeros arcos costales.
Biopsia lesión: Infiltración por celularidad neoplásica de tamaño intermedio, morfológica e inmunofenotípicamente compatibles con Carcinoma Neuroendocrino. Extensas áreas de necrosis.

Conclusión
Carcinoma Neuroendocrino de Pulmón (Pancoast) estadio IV: T4 N0 M1b.
Se realiza interconsulta a Oncología y se pausa tratamiento con Fentanilo, Pregabalina, Diazepam, Omeprazol.
En Oncología se indica Quimioterapia y Radioterapia antiálgica torácica.
Un mes más tarde el paciente acude a nuestra consulta con los informes de Oncología Médica y Torácica explicándonos el tratamiento que va a seguir. Refiere encontrarse bien físicamente, con leve dolor y muy optimista con su enfermedad.
Tras buena tolerancia al tratamiento recibido acude a nuestra consulta por dolor intenso en área glútea izquierda que dificulta la deambulación, no continuo, pero con la subida de mórficos controla bien. Pérdida de fuerza y parestesias desde área lumbar a glúteo y MMII. Se contacta con Unidad de Cuidados Paliativos.
Posteriormente acude su esposa a consulta. El paciente ya no puede salir de su domicilio. Nos comenta que el paciente no es totalmente consciente de la gravedad de la situación, continúa optimista, tiene buen apetito y se esfuerza en caminar por su domicilio.
Realizamos visita a domicilio. El paciente se encuentra con REG, le cuesta levantarse y deambular por la habitación. Refiere dolor intenso en miembro inferior que cede solo parcialmente con la medicación. Se contacta nuevamente con Paliativos.
Se deriva a psicooncología a su esposa e hijo.
El paciente fallece en Noviembre de 2016.

Enfoque Familiar y Comunitario
El paciente vivía con su esposa, su hijo y su madre, que estuvieron apoyándolo todo el tiempo. En un primer lugar el paciente no era consciente de la gravedad de su enfermedad, e intentó realizar su vida cotidiana normal. Posteriormente se fue dando cuenta pero aun así estuvo luchando en todo momento.

Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial)
En cuanto al diagnóstico diferencial, dado el antecedente del hábito tabáquico y la masa en mediastino se planteó en un primer lugar una neoplasia de Pulmón como se pudo confirmar posteriormente con la biopsia y las pruebas de imagen.

Plan de Acción
Desde Atención Primaria, dada su profesión y los síntomas tan inespecíficos, se pensó en un primer momento en un problema osteomuscular. Dada la no mejoría de los síntomas y el antecedente del hábito tabáquico se realizó una Rx de tórax donde se pudo observar la neoformación pulmonar.

Evolución
Posteriormente tras el diagnóstico, colaboramos conjuntamente con oncología y cuidados paliativos realizando periódicamente visitas a domicilio y apoyando al paciente y a su entorno familiar hasta el fallecimiento de éste.