Motivo de consulta
La notan más torpe.

Enfoque individual
Mujer de 71 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo, trastorno bipolar y fibromialgia. Sin antecedentes quirúrgicos ni hábitos tóxicos. En tratamiento con lisinopril 20 mg/hidroclorotiacida 12.5 mg 1 comprimido/24horas, atorvastatina 20 mg 1 comprimido/24horas, tiroxina 150 mcg 1 comprimido/24horas, litio 400 mg (0.5- 0.5- 1), lamotrigina 50 mg (1- 0- 2), alprazolam 0.25 mg/8h y tramadol/paracetamol si precisa.
Acude a consulta de su Médico de Familia (el mismo desde hace más de 20 años), acompañada por su hijo y marido, porque en los últimos días la notan más torpe de lo habitual. Refiere empeoramiento del estado general con decaimiento y torpeza en los movimientos. Asociado a temblor y trastorno de la marcha por pérdida de fuerza de miembros inferiores, con dismetría y disartria. Presenta nauseas desde hace 4-5 días, lo cual ha provocado que se haya saltado alguna toma de su medicación. Con diarrea desde hace 2-3 días, con heces de consistencia líquida sin presencia de productos patológicos, y orinas más oscuras. Refieren numerosas caídas de forma casual en los últimos meses, por inestabilidad sobre todo con los cambios posturales, con mareo leve sin pérdida del nivel de consciencia. No otros signos de alarma neurológica. Niega traumatismos. No dolor torácico ni disnea. No dolor abdominal. No fiebre. En seguimiento en Consultas Externas de Neurología por inestabilidad de la marcha y temblor de probable origen multifactorial (poliartrosis/yatrogeno). Hace algo más de un mes tuvo un cambio de tratamiento psiquiátrico, se le suspende la quetiapina, como sospecha de posible causa del temblor, que cede. Independiente para actividades básicas de la vida diaria, con limitación de movilidad de largo tiempo de evolución, pero sin necesidad de ayuda ortopédica. En la exploración está consciente y orientada en persona, espacio y tiempo. Se aprecia marcha con anteflexión del tronco, pasos cortos y braceo pobre. Temblor de miembros superiores de actitud. Mioclonías palpebrales. Pares craneales normales, disartria, motilidad y sensibilidad de miembros normales, dismetría dedo-naríz. Reflejos posturales conservados. Resto de exploración por aparatos y sistemas dentro de la normalidad.

Enfoque familiar y comunitario
Ama de casa, con 2 hijos. Vive con su marido. El hijo vive en misma localidad y la hija en otra comunidad. Hasta ahora es la paciente la que se encarga de su medicación. Sin problemas importantes en el ámbito familiar. En los últimos meses sale poco de casa debido a las dificultades de movilidad y el miedo a las caídas.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
El Médico de Familia conoce a la paciente desde hace muchos años y evidencia un trastorno agudo en su salud. Dado a aparición en poco tiempo de debilidad muscular con alteración de la marcha, decaimiento, dismetría y alteración del lenguaje; se debe sospechar en enfermedades del sistema nervioso como patología vascular cerebral, patología medular, parkinsonismos secundarios inducidos por fármacos, neuropatías metabólicas o tóxicas, entre otros. Descartaríamos enfermedades desmielinizantes, de motoneurona o neoplasias cerebrales debido a que éstas tienen un curso progresivo. Y no podemos olvidar las causas psicógenas, como histeria o simulación, dado a los antecedentes psiquiátricos de la paciente.

Plan de actuación
Su Médico de Familia decide derivarla a Urgencias Hospitalarias para realización de pruebas complementarias.

Evolución
Ya en el hospital se le realiza TAC craneal y análisis sanguíneo con resultado dentro de la normalidad, salvo cifras de creatinina de 1.6 mg/dl. Electrocardiograma a ritmo sinusal a 70 lpm. El Médico de Urgencias solicita control de litemia obteniéndose cifras de 2.68 mEq/l. Se diagnostica de sobredosificación de litio en el contexto de algún error en la toma de medicación y asociado a deshidratación por un cuadro de gastroenteritis. Se realiza ingreso hospitalario para corregir cifras de litemia, disminuir dosis de litio de forma progresiva y valorar evolución de clínica asociada.
Ya de alta hospitalaria, su Médico de Familia decide suspender diurético tiacídico debido a interacción con el litio, produciendo incremento de litemia. Y de acuerdo con Psiquiatra y dado a estabilidad de cuadro psiquiátrico, finalmente se suspende litio, continuará tratamiento del trastorno bipolar con lamotrigina y se valorará evolución. Sus hijos han planificado la medicación diaria y le han cargado un pastillero semanal y una hoja explicativa, el marido le ayudará a administrarse la medicación.