Motivo de consulta
Vómitos, diarrea y dolor abdominal.

Enfoque individual
Antecedentes personales: niega reacciones adversas a medicamentos. Exfumador desde 2015 de 55 paquetes/año.
Hipertensión arterial.
Fibrilación auricular (FA) no anticoagulada (antecedente de hemorragia mayor digestiva y cerebral). Neumonía grave complicada con insuficiencia respiratoria secundaria, crisis hipertensiva, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y parada cardiorrespiratoria en 2014. EPOC con oxigenoterapia domiciliaria en seguimiento por Neumología.
Insuficiencia cardiaca y cardiopatía hipertensiva.
Dos episodios de hemorragia digestiva alta en 2015 de probable origen en intestino delgado (favorecido por la toma crónica de aspirina y esteroides). Endoscopia, colonoscopia y cápsula endoscópica normales.
Hematoma espontáneo hipertensivo en 2016, quedando como secuela hemiparesia derecha y disfagia a líquidos.
Episodio de síncope vs crisis epiléptica en 2016. Coronariografía normal.
TEP bilateral en 2018.
Tratamiento habitual: omeprazol, bisoprolol, torasamida, enalapril, prednisona, calcio, bromuro de aclidinio, amlodipino, doxazosina, hierro, oxígeno en gafas nasales 16 horas al día.

Varón de 79 años que acude a su Centro de Salud por presentar desde hace 3 días vómitos y deposiciones diarreicas, ambos sin productos patológicos, además de dolor abdominal difuso de tipo cólico. Aumento de su disnea basal, a mínimos esfuerzos. Negaba fiebre u otros síntomas asociados.
Alta hospitalaria reciente por una reagudización de EPOC y Gripe A, resuelta sin complicaciones.

Exploración física:
Regular estado general, consciente, orientado y colaborador. Pálido y sudoroso. Taquipnea en reposo a 40 rpm.
TA 90/70mmHg, FC 140 lpm, saturación de O2 95% con ventimask al 28% a 6 litros. Afebril. Alerta. Glasgow 15/15. Escala Quick sofa 2.
ACR: taquicardia arrítmica, no soplos. Sibilancias dispersas e hipoventilación basal izquierda.
Abdomen doloroso a la palpación de manera difusa, de predominio en hipogastrio. No peritonismo.
MMII sin edemas ni signos de TVP.
Se realiza electrocardiograma que muestra FA a 140 lpm, por lo que se decide derivación a Urgencias del hospital para valoración.

A su llegada a Urgencias, mantiene semejante estado general, con tendencia a la hipotensión, taquicárdico y sudoroso. Febrícula de 37,2oC. Persiste dolor abdominal difuso de tipo cólico.
En analítica destacaba una leucocitosis con neutrofilia (44.870 leucocitos con 84% neutrófilos), PCR 91,6, creatinina 1,6, amilasa 134 y LDH 557.
En la radiografía de tórax se apreciaba un infiltrado basal izquierdo (presente en estudio previo).
Se extrajeron urocultivo y hemocultivos y se procedió a sondaje vesical.

Por tanto, inicialmente nuestra sospecha diagnóstica era:
- Sepsis de probable origen abdominal con disfunción renal y respiratoria
- ICC reagudizada y FARvR en este contexto

Se ingresó al paciente en Observación con sueroterapia y antibioterapia empírica y, dado su regular estado general, junto con el dolor abdominal mantenido y la presencia de FA no anticoagulada, se sospechó posible isquemia intestinal por lo que se realizó TAC de abdomen con contraste urgente. Los hallazgos fueron compatibles con isquemia mesentérica masiva, secundaria a trombosis de la arteria mesentérica superior, con imagen de estenosis completa de la misma a unos 5 cm de su origen, sin recanalización distal.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente es viudo, vive con su hija y acude por las mañana a la Unidad de día. Se viste, asea, deambula por su casa y usa el baño con supervisión pero sin necesitar ayuda directa. Es capaz de comer solo, aunque presenta disfagia a líquidos, tolerando comidas con estructura mixta. Presenta un deterioro cognitivo moderado. Nivel socio-cultural medio-alto. Realiza un buen seguimiento de su patología crónica en su Centro de Salud y es buen cumplidor de su tratamiento.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Isquemia mesentérica masiva.
El diagnóstico diferencial de la isquemia mesentérica aguda incluye otras causas de dolor abdominal intenso y de inicio súbito como perforación visceral, obstrucción intestinal, pancreatitis, colecistitis y nefrolitiasis.

Plan de acción y evolución
El paciente permaneció en Observación pendiente de la valoración por el cirujano de guardia.
De forma súbita presentó un cuadro de dolor abdominal con intenso cortejo vegetativo seguido de una hematemesis franca tras la cual el paciente fallece.