Motivo de consulta
Cefalea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: varón de 17 años sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes familiares: abuelo materno fallecido por accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, primo del padre con aneurisma en arteria cerebral media (ACM), madre con fibromialgia y fumadora. Antecedentes personales: fumador asiduo de cachimba. Deportista amateur. Cefaleas frecuentes de pequeño. Intervenciones quirúrgicas: criptorquidia.

Enfermedad actual: Acude por cefalea holocraneal intensa, de inicio brusco, en reposo, de menos de una hora de evolución, de características opresivas tras fumar cachimba con unos amigos. Sin otra sintomatología acompañante.

Exploración
A su llegada: mal estado general, labilidad emocional y agitación psicomotriz.
Exploración neurológica: Consciente y orientado con Glasgow 15 (rápido deterioro a Glasgow 8). Sin rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pares craneales normales excepto midriasis derecha arreactiva sin otros hallazgos en globo ocular. Fuerza y sensibilidad conservada. ROT normales.
ACR: Rítmico sin soplo. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos.
Exploración abdominal: Sin distensión abdominal. Blando y depresible. Sin dolor a la palpación profunda. Sin masas ni megalias. Sin presencia de defensa ni rebote. Ruidos hidroaéreos presentes.
Exploración de MMII: Pulsos pedios presentes y simétricos sin edemas ni signos de TVP.
TA 200/110 FC 50 SatO2: 100% con ventimask al 50%.
Pruebas complementarias
ECG: Ritmo sinusal 50 lpm, eje normal, QRS estrecho, sin otras alteraciones. Analítica de sangre: Hemograma y Bioquímica normales.
Cribado en orina de drogas de abuso: negativo
Sistemático de orina: normal.
TAC craneal: se observa hemorragia intraparenquimatosa aguda temporoparietal derecha de 4,5 x 4,2 cm, abierta a ventrículo lateral derecho y que ejerce efecto masa desplazando línea media hacia la izquierda 9 Mm.
Angio-TAC: se aprecia maraña de vasos de pequeño tamaño, adyacente al hematoma, sugerente de malformación arteriovenosa.

Enfoque familiar y comunitario
Estudio de la familia:
Familia nuclear con parientes próximos, normofuncional, que se encuentra en la etapa de extensión IIb del ciclo vital. Como acontecimientos vitales estresantes (AVEs) el paciente destaca:
AVE 1: Fallecimiento del abuelo. AVE 2: Enfermedad actual.
Gran apoyo social, con una red mixta constituida por familiares y amigos, y un valor de 50 puntos en la escala de apoyo social de Duke.
NB: Primo del padre con aneurisma en arteria cerebral media.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Hematoma intraparenquimatoso temporoparietal derecho secundario a malformación arteriovenosa.

Plan de acción y evolución
Tras intervención quirúrgica ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos con excelente evolución. Se procedió al alta sin focalidad neurológica y exploración general normal. En semanas posteriores ha acudido en varias ocasiones al servicio de urgencias por cefalea y crisis epileptógenas. En TACs de control no se objetivan nuevas alteraciones. Se ha iniciado tratamiento anticomicial profiláctico y se realizará seguimiento en la consulta de Neurología.