Se aprecia una mayor probabilidad de que el alimento responsable sea el huevo cuando la etiología es de salmonella (OR=14,4;3,88-59,1).
No esta relacionada la existencia de manipuladores portadores con la etiología de salmonella (OR=0,79;0,14-4,63).
El desconocimiento de los factores contribuyentes no presenta diferencias por lugar de ocurrencia (p=0,142).
La conservación de alimentos a temperatura inadecuada aparece implicado con diferencia estadísticamente significativa en los BC (p=0,002) y el consumo de alimentos crudos en los BF (p=0,002).
Conclusiones: Los BF son más frecuentes que los BC.
Los BC motivan menos hospitalizaciones y el principal factor contribuyente es la conservación de los alimentos a temperaturas inadecuadas.
Los BF se caracterizan por: mayor proporción de afectados hospitalizados, el alimento responsable es el huevo, el germen la salmonella y el factor contribuyente más relevante es el consumo de alimentos en crudo.
Se deben incrementar las medidas de control veterinario sobre granjas avícolas y las campañas educativas dirigidas a las amas de casa.

FACTORES CLÍNICOS Y SOCIO-SANITARIOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA SEROTIPO C
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga;
Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada.
Servicio de Medicina Preventiva.
Objetivos: Estudiar la relación entre diferentes aspectos de interés clínico, epidemiológico y social que puedan comportarse como factores asociados al desarrollo de la Enfermedad Meningocócica serogrupo C (EMC).
Métodos: Diseño: estudio de casos y controles de base hospitalaria con muestreo por densidad.
Ambito: cuatro provincias andaluzas.
Población: menores de 20 años que hayan precisado ingreso hospitalario Instrumentación: entrevista telefónica mediante cuestionario con ítems cerrados y codificados.
Tamaño de muestra: 46 casos de enfermedad meningocócica y 184 controles (criterios de exclusión según CIE-9), los 4 siguientes pacientes que acudieron al servicio de urgencias y requirieron ingreso hospitalario después del caso.
Estimación de las OR crudas (regresión logística condicional simple) y OR ajustadas mediante construcción de un modelo de regresión logística condicional por bloques; en el 1o bloque se forzó la inclusión de la variable estudios de la madre.
En el 2o bloque se introdujeron variables sociales, en el 3o variables del microambiente (estatus de fumador pasivo, viaje de un familiar en el mes previo, no de personas por dormitorio, edad del 1o hermano y familiar con meningitis en el mes previo) y en el 4o variables individuales.
En cada bloque se usó el método paso a paso.
Conclusiones: Aparecen como factores de riesgo para la enfermedad meningocócica serotipo C aspectos sociales como la peor situación laboral de la madre o la no titularidad de la vivienda, aspectos del microambiente como el estatus de fumador pasivo, presentar un catarro o faringitis en días previos (como facilitador de la entrada del meningococo), tener un familiar con un viaje fuera de la localidad en el mes previo y, dentro de los factores personales la edad menor de 2 años y la toma de antibióticos sensibles para el meningococo, importantes a considerar en la sospecha y prevención de la EMC.

CÁNCER DE ENCÉFALO Y USOS DEL SUELO EN NAVARRA Y PAÍS VASCO
Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III; Instituto de Salud Pública de Navarra; Dirección de Ordenación y Evaluación Sanitaria, Gobierno Vasco.
Servicio de Epidemiología del Cáncer.
Antecedentes y Objetivo: Navarra y el País Vasco presentan las tasas de mortalidad por cáncer de encéfalo más altas de España.
Este trabajo pretende estudiar la relación entre los patrones de distribución municipal de la incidencia por cáncer de encéfalo y los usos del suelo clasificados mediante teledetección.
Métodos: Se han recuperado todos los casos nuevos de cáncer de encéfalo (CIE: 191) en los registros de tumores de población de Navarra y País Vasco entre 1986-1993.
Las poblaciones municipales por grupos de edad y sexo utilizadas han sido las del censo de 1991.
Para el estudio de los patrones geográficos, se han calculado los Razones de Incidencia Estandarizadas tomando como referencia la incidencia por edad y sexo de ambas comunidades autónomas.
La clasificación de los usos del suelo se obtuvo del proyecto CORINE-LANDCOVER, que clasifica la superficie terrestre a partir de imágenes obtenidas por satélite.
Estas imágenes fueron procesadas para obtener las hectáreas que cada municipio dedica a 23 tipos diferentes de usos del suelo.
Se ha efectuado un análisis preliminar mediante modelos de Poisson para comprobar la posible influencia de estas variables en el patrón geográfico de la incidencia de este tumor.
Conclusiones: Los resultados justifican la profundización en el estudio de los tipos de cultivo, su tratamiento fitosanitario y su relación con el cáncer de encéfalo.

TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CÁNCER DE PULMÓN Y EXPOSICIÓN AL RADÓN DOMÉSTICO.
Universidad de Santiago de Compostela; Complejo Hospitalario-Universitario de Santiago.
J M Barros-Dios, Facultad de Medicina y Odontología, Area de Medicina Preventiva y
Antecedentes: Entre los diferentes tipos histológicos de cáncer de pulmón, el Carcinoma epidermoide y el tumor de Células pequeñas están más relacionados con el hábito tabáquico que el Adenocarcinoma.
El tipo histológico que más se relaciona con la exposición al radón doméstico es el Carcinoma de células pequeñas, sobre todo en mujeres.
Objetivos: Evaluar el riesgo de la exposición al radón doméstico en la ocurrencia de los diferentes tipos histológicos de cáncer de pulmón.
Métodos: Se realizó un estudio de casos y controles, con restricción de edad a personas de 35 años y más.
Se define como caso a toda persona, hombre o mujer, afectada por un cáncer de pulmón primario (CIE-9, OMS), diagnosticado anátomo-patológicamente en el Complejo Hospitalario de Santiago.
Se seleccionaron los controles aleatoriamente a partir del Censo de 1991; participaron en la investigación, tras las exclusiones, 76 casos de carcinoma epidermoide (sólo varones), 42 de células pequeñas (sólo varones), 27 adenocarcinomas y 241 controles.
La exposición al radón se valoró con detectores Alpha-Track que fueron colocados durante 4-5 meses en la habitación principal del domicilio de cada participante.
En el análisis estadístico, esta variable se dividió en cuartiles: 1) Menos de 1 picocurios/L (categoría de referencia); 2) De 1,00 a 1,49; 3) De 1,50 a 3,99; y 4) Igual o mayor que 4 pCi/L. Se elaboró un modelo de regresión logística múltiple para cada uno de los tres tipos histológico de cáncer pulmonar (variables dependientes) y a través de un cuestionario estructurado se recogieron datos sobre otras variables relevantes para la investigación, que fueron introducidas en el análisis: consumo de tabaco, edad, antecedentes familiares de cáncer pulmonar y residencia costera o interior.
Conclusiones: 1) La exposición al radón doméstico aumenta entre 3 y 4 veces el riesgo de padecer carcinoma epidermoide.
2) Se observa un aumento del riesgo para el carcinoma de células pequeñas de 3 a 4 veces.
3) Para el adenocarcinoma se observa un aumento del riesgo en el primer cuartil, que es el único cuyo tamaño muestral permite una interpretación aceptable.

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE EN ESPAÑA
Antecedentes: El cáncer oral es un problema creciente de salud pública.
En España es el sexto tumor más frecuente en los hombres.
Aunque se han identificado varios factores de riesgo importantes (tabaco, alcohol, betel y dietas pobres en frutas y verduras), los Virus del Papiloma Humano (VPH), considerados en la actualidad como potentes carcinógenos humanos, podrían estar implicados en la etiología de una fracción de estos tumores.
Objetivos: Determinar el efecto del tabaco, alcohol y otros factores (dieta, historia familiar de cáncer, detección del VPH y conducta sexual) en el riesgo de desarrollar cáncer oral.
Métodos: La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC, Lyon, Francia) está realizando un estudio internacional de casos y controles, en el que participan 14 países y 18 centros.
El diseño es un estudio caso-control de casos incidentes de cáncer de cavidad oral y orofaringe, confirmados histopatológicamente, y controles hospitalarios apareados por edad y sexo.
Los datos se obtuvieron a partir de un cuestionario-entrevista y se tomaron muestras serológicas, citológicas de mucosa oral (en casos y controles) y tumorales (en casos).
Se utilizaron métodos de regresión logística multivariante para calcular la odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
Se presentan los resultados preliminares sobre tabaco y alcohol en esta muestra.
En los casos, las localizaciones más frecuentes fueron lengua (30%), orofaringe (29%), suelo de la boca (14%), labio (3%), glándulas salivales (3%), encía (2%) y "otras localizaciones de la boca" (19%).
El 25,4% de los pacientes fueron diagnosticados en estadíos I y II, y el 74,5 % en estadíos III y IV.
Todas las medidas de exposición al consumo de tabaco y alcohol (estatus, cantidad y duración) están fuertemente asociadas al riesgo de cáncer oral, con una relación dosis-respuesta altamente significativa.
Los estudios de VPH están en curso.
Conclusiones: Estos resultados preliminares confirman la fuerte asociación existente entre el consumo de tabaco y alcohol y el riesgo de desarrollar cáncer de cavidad oral y orofaringe.
Se presentarán resultados sobre el efecto del tipo de tabaco (negro, rubio y mixto), el tipo de alcohol (vino, cerveza y licores), y sobre el efecto protector asociado a la interrupción de la exposición a estos hábitos.

CONSUMO DE CAFÉ Y CÁNCER DE VEJIGA: UN ANÁLISIS COMBINADO DE ESTUDIOS EUROPEOS DE CASOS Y CONTROLES
M Sala*, M Kogevinas, F Fernández, A Mannetje, S Cordier en nombre del grupo del estudio europeo.
Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM).
Antecedentes y objetivos: El consumo de café se ha relacionado con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga.
Sin embargo los resultados de los estudios epidemiológicos son contradictorios.
Se ha sugerido que la confusión residual debida al tabaco podría sesgar esta asociación.
El análisis en no fumadores evita el problema, pero la mayoría de estudios realizados no tienen poder estadístico suficiente.
El objetivo del presente estudio es evaluar el consumo de café como factor de riesgo del cáncer de vejiga en el contexto de un análisis de datos combinados de estudios europeos de casos y controles, centrándonos principalmente en el efecto en no fumadores.
Población y métodos: El análisis incluye los datos originales de 10 estudios de casos y controles de cáncer de vejiga realizados entre 1976 y 1997 en Dinamarca, Francia, Alemania (3 estudios), Grecia, Italia (2 estudios) y España (2 estudios).
Los estudios se seleccionaron usando como criterio la disponibilidad de información sobre ocupación, consumo de café y hábito tabáquico.
El análisis combinado de datos constaba de 3.618 casos incidentes de entre 30 y 79 años y 8.524 controles apareados por edad, sexo y área geográfica.
Las variables se recodificaron siguiendo un esquema común para todos los estudios.
Resultados: El 85% de la población de estudio declaró ser consumidora de café.
Un 6% declaraba consumir 9 o más tazas al día.
Se observó un aumento estadísticamente significativo del riesgo cáncer de vejiga en bebedores de café (OR= 1,15, IC 95% 1,02-1,30) comparado con los no bebedores.
Este exceso en bebedores importantes se observaba en no fumadores (OR= 1,73), en ex fumadores (OR= 1,51) y en fumadores actuales (OR=1,47), excepto en gran fumadores (OR=1,06).
Entre los no fumadores, se observó una relación dosis-respuesta con el número de tazas, pero no se observó asociación alguna con el tiempo de exposición.
A pesar de que existe heterogeneidad entre estudios, los resultados no dependen de ninguno de ellos.
Conclusiones: Los resultados de este análisis de datos combinados apoyan las evidencias de que existe un riesgo de cáncer de vejiga asociado al consumo de café, principalmente en los grandes bebedores de café.
El efecto parece ser ligeramente superior en hombres y en no fumadores.
Este exceso no se puede atribuir a la confusión debida al tabaco.
En este estudio multicéntrico, entre 10-15% de los casos de cáncer de vejiga pueden atribuirse al consumo de café.

CÁNCER DE PÁNCREAS Y EXPOSICIÓN OCUPACIONAL MEDIDA POR EL MÉTODO DE EVALUACIÓN POR EXPERTOS
Työterveyslaitos, Helsinki, Finlandia; Universitat Pompeu Fabra, Barcelona; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Barcelona.
Correspondencia: Dr. Juan Alguacil.
Objetivo: Analizar la relación entre exposiciones ocupacionales y el riesgo de cáncer de páncreas exocrino.
Métodos: Casos incidentes de cáncer de páncreas y controles hospitalarios identificados prospectivamente y entrevistados durante su estancia hospitalaria.
Dos higienistas industriales evaluaron la exposición (nula, baja, alta) a 22 posibles cancerígenos pancreáticos.
También se evaluó la exposición ocupacional mediante la matriz de exposición laboral finlandesa FINJEM.
El estimador de riesgo utilizado fue la odds ratio (OR).
Las ORs y sus intervalos de confianza (IC) al 95% se calcularon mediante regresión logística no condicional.
Resultados: Se observó una elevada correlación entre la exposición a los cuatro grupos de pesticidas evaluados.
El 63% de casos expuestos a alguno de los grupos de pesticidas estuvo también expuesto al resto de pesticidas.
En la categoría de exposición alta se observaron aumentos del riesgo moderados para cada tipo de pesticida, siendo mayores en los grupos de pesticidas arsenicales (OR=3,4, IC95% 0,9­12), y de "otros pesticidas" (OR=3,2, IC95% 1,1­9,2).
También se observaron asociaciones con las anilinas y sus derivados, y con tintes y pigmentos orgánicos, que aumentaron (OR=2,6, IC95% 0,4­15; y OR=2,2, IC95% 0,4­14; respectivamente) en la categoría de exposición alta, y tras limitar la exposición a >=10 años más un período de latencia de >=10 años.
No se pudo evaluar la asociación con disolventes hidrocarburos clorados, aluminio, níquel, amianto, radiaciones ionizantes y aceites de corte por el bajo número de individuos expuestos.
La exposición a los siguientes agentes evaluados mediante la FINJEM fue más de 3 veces más frecuente en los casos que en los controles: pesticidas, benzo[a]pireno, plomo, compuestos sulfurosos volátiles, y trabajo sedentario.
Conclusiones: Los resultados apoyan moderadamente la hipótesis de una asociación entre la exposición a algunos tipos de pesticidas y el riesgo de cáncer de páncreas exocrino.
Estudios con mayor número de pacientes podrían ayudar a esclarecer el potencial de estos compuestos para modificar el riesgo cancerígeno de otras exposiciones ambientales.
Los aumentos del riesgo observados en trabajadores expuestos a anilinas y sus derivados, tintes y pigmentos orgánicos, y benzo[a]pireno requieren asimismo nuevos estudios.

OCUPACIÓN E INCIDENCIA DE MIELOMA MÚLTIPLE EN LA POBLACIÓN TRABAJADORA DE SUECIA
Centro Nacional de Epidemiología; Hospital Karolinska de Suecia.
Servicio de Epidemiología del Cáncer.
Objetivo: Estimar el riesgo específico de mieloma múltiple por ocupación para el conjunto de la población trabajadora sueca.
Material y Métodos: La cohorte histórica estudiada comprende todos los trabajadores suecos censados en 1970 y seguidos desde 1971 hasta 1989.
Una subcohorte de trabajadores que notificaron la misma ocupación en los censos de 1960 y 1970 nos permite establecer estimadores de riesgo más específicos.
Los casos de mieloma múltiple se obtienen del Registro de Cáncer Ambiental Sueco.
Calculamos la Razón de Incidencia Estandarizada (SIR) ajustada por edad y período para cada ocupación de la Clasificación Nórdica de Ocupaciones.
Utilizamos modelos log-lineales de Poisson para la obtención de los RR ajustados por área geográfica.
En hombres observamos exceso de riesgo en trabajadores agrícolas, horticultores y silvicultores (RR 1,18; IC 1,05-1,33), empresarios agrícolas o forestales (RR 1,2; IC 1,05-1,38), e ingenieros de montes.
En mujeres observamos elevación del riesgo en cuidadoras de centros psiquiátricos (RR 1,94; IC 1,1-3,4), trabajadoras en fábricas de procesamiento de metal y de maquinaria de construcción (RR 1,7; IC 1,02-3), y en panaderas y trabajadoras en obradores (RR 2,1; IC 1,16-3,8),.
Conclusiones: Los resultados obtenidos corroboran el exceso de riesgo de mieloma múltiple en ocupaciones relacionadas con la agricultura, ya aportado por otros autores.
Debemos destacar el aumento del riesgo observado entre panaderos y trabajadores en obradores, tanto en hombres como en mujeres.

EFECTO PROTECTOR DE LA INGESTA DE FRUTAS, VERDURAS Y LÁCTEOS SOBRE EL CÁNCER ORAL Y DE FARINGE: UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
MA Juiz, ML Varela*, A Ruano, M del Río, A Figueiras, JM Barros-Dios.
Universidad de Santiago; Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
JM Barros Dios, Facultad de Medicina y Odontología, Área de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Antecedentes y Objetivos: El cáncer de la cavidad oral y de la faringe es el octavo cáncer más común en los países desarrollados[1].
Además del riesgo asociado a la exposición a diversas sustancias carcinogénicas (como el tabaco y el alcohol), hay ciertas evidencias de que la dieta puede jugar un papel importante en el cáncer oral y faríngeo, aunque los resultados son contradictorios.
El objetivo de este estudio es valorar si las verduras, las frutas y los lácteos ejercen un efecto protector sobre la incidencia de los cánceres orales y de la faringe.
Métodos: Se diseñó un estudio de casos y controles incidentes.
Se consideraron como casos a 72 sujetos diagnosticados de cáncer oral o de faringe confirmados histológicamente en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Como controles se incluyeron 75 sujetos ingresados en el mismo Complejo para cirugía banal.
Las exposiciones se valoraron mediante entrevista personal utilizando un cuestionario estructurado.
La dieta se valoró mediante escalas semicuantitativas de frecuencias de consumo, que se agruparon en 3 categorías para las frutas y lácteos, y en dos para las verduras.
Las 3 categorías de exposición fueron: a) menos de una vez a la semana, b) de 1 a 6 veces a la semana, y c) una o más veces al día.
Para las verduras se unificaron las dos primeras categorías debido al bajo número de efectivos que había en cada una de ellas.
Para el análisis estadístico se elaboró un modelo de regresión logística múltiple.
Se consideraron como variables de exposición, la ingesta de lácteos, de verduras y de frutas (tomando como categoría de referencia la de menor consumo), y como variables de ajuste el sexo, la edad, el consumo de alcohol y de tabaco (ambos categorizados en 3 grupos).
Los resultados se expresan mediante Odds Ratios (OR) y sus intervalos de confianza al 95% (IC95%).
Conclusiones: (1) El consumo de verduras una o más veces al día previene el cáncer oral y de la faringe.
(2) La ingesta de lácteos una o más veces a la semana es un factor protector del cáncer oral y de la faringe.
(3) El consumo de frutas muestra una tendencia hacia un efecto protector, aunque no es estadísticamente significativo.

SEGUIMIENTO DE UNA COHORTE DE PORTADORES HBsAg POSITIVOS
3 Banco de Sangre, Hospital de la Valle de Hebrón; 4 Banco de Sangre, Hospital de la Creu Roja; 5 Banco de Sangre, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
Antecedentes: En el período 1970-85 se identificó entre los donantes de sangre voluntarios de 4 hospitales de Barcelona, una cohorte de 2.223 portadores crónicos del virus de la hepatitis B (VHB); 1.585 hombres y 638 mujeres.
En Catalunya la prevalencia del HBsAg en una muestra randomizada de la población es de 1,7% en los hombres y de 1,6% en las mujeres.
La seropositividad para el HBsAg entre los donantes de sangre con más de una donación se estima del 0,5%.
Objetivos: 1) cuantificar el riesgo de morir por patología hepática en la cohorte de portadores del HBsAg, 2) estimar el "healthy donor effect" entre los donantes de sangre de nuestra población.
Material y métodos: 1er objetivo: Como grupo control se ha reclutado un grupo de 58.000 donantes de sangre voluntarios que acudieron al Hospital de Bellvitge en el período 1972-1995.
El seguimiento de la cohorte y del grupo de donantes de sangre se ha realizado mediante la búsqueda informatizada en el Registro de Mortalidad de Catalunya para el período 1985-1996.
Las causas de mortalidad se han clasificado según la ICD-9.
Se han calculado las tasas de mortalidad específica según la causa de defunción por edad y sexo para el grupo de donantes.
Se han calculado el número de muertes esperadas para la cohorte y se han comparado con las observadas.
Los resultados se han expresado como Razón de Mortalidad Estandarizada (SMR).
2 0 objetivo: se ha comparado la mortalidad observada en el grupo de donantes de sangre con la esperada, calculada a partir de la población general de Catalunya, siguiendo la misma metodología para el primer objetivo.
Los donantes de sangre de nuestro centro presentan una disminución de la mortalidad global (SMR= 0,50 IC95%: 0,40-0,50) respecto a la población general de Catalunya ("Healthy donor effect").
Conclusiones: La seropositividad del HBsAg comporta un exceso de riesgo de morir por patología hepática en los dos sexos.
La fracción atribuible estimada del VHB para la patología hepática es del 16%.
Implicaciones: En Catalunya, el bajo riesgo atribuible del VHB estimado para la cirrosis y el cáncer hepático hace prever que la vacunación contra la hepatitis B a los escolares no se acompañará en un futuro de una disminución de la mortalidad por estas causas.
En nuestro medio, debe determinarse el papel de otros factores de riesgo asociados a hepatopatía como son la infección por el virus de la hepatitis C, el alcohol, el tabaco y los contraceptivos orales.

¿A QUIÉN Y CÓMO SE INDICA LA CIRUGÍA DE CATARATA?
J.M. Valderas*, M. Espallargues, J. Alonso.
Antecedentes y Objetivos: Se ha evidenciado la existencia de variabilidad en el proceso de toma de decisiones para distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
El objetivo de este estudio fue describir los patrones de indicación de la cirugía de catarata y sus determinantes entre los oftalmólogos de Barcelona.
Métodos: Encuesta postal a una muestra representativa de oftalmólogos de la provincia de Barcelona, mediante cuestionario autoadministrado.
Se definieron cuatro escenarios hipotéticos de pacientes con catarata nuclear moderada, en los que se especificó la edad, el sexo y la capacidad funcional (independencia en las actividades de la vida diaria) y la actividad laboral.
En cada uno se describieron de nueve a quince subescenarios según modificaciones en la agudeza visual (AV) y el grado de preocupación declarado por el paciente.
Para cada subescenario se preguntó al oftalmólogo con qué probabilidad indicaría la cirugía en su práctica habitual (seguro que no, probablemente no, probablemente sí, seguro que sí).
Se construyó un modelo de regresión logística para identificar las variables asociadas a la indicación "probable" o "segura".
Resultados: En todos los escenarios, más del 50% de los oftalmólogos afirmó que "probablemente" o "seguramente" indicaría cirugía para una agudeza visual de 0,25 o menor.
Para cada nivel de preocupación, la probabilidad de la indicación fue similar en pacientes con una AV=0.33 si eran dependientes o no activos laboralmente (70 y 66 años respectivamente) y con una AV=0,50 si eran laboralmente activos (50 y 65 años).
Las características del paciente asociadas a una mayor probabilidad de indicación fueron la AV 3⁄4 0,33, estar "muy preocupado" y ser laboralmente activo (p<0.01).
Conclusiones: Aunque existen variaciones en el dintel de indicación de la cirugía de catarata entre los oftalmólogos, éste puede situarse entre una AV de 0,33 y 0,50 en función de la actividad del paciente y su preocupación declarada.
Deberia investigarse hasta qué punto esta información hipotética coincide con la práctica real de los oftalmólogos.

DEMORA DIAGNÓSTICA Y EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD EN EL CÁNCER GÁSTRICO
S. Pita Fernández, E. Casariego Vales, I. López de Ullibarri Galparsoro, R. Rabuñal Rey, J. Gestal Otero, J.L. Vázquez Iglesias
Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística.
Complexo Hospitalario Juan Canalejo; Servicio de Medicina Interna.
Hospital Xeral de Lugo; Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública, Santiago de Compostela.
Unidad de Epidemiología Clínica.
Complexo Hospitalario Juan Canalejo.
Objetivos: Determinar la relación entre el grado de extensión del cáncer gástrico y la demora diagnóstica.
Métodos: Estudio observacional de cohortes retrospectivo.
Ámbito de estudio: Area Sanitaria de influencia de los hospitales Juan Canalejo de A Coruña y Hospital Xeral de Lugo.
Sujetos: La totalidad de casos con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma gástrico (n=2.334).
Mediciones: De cada paciente se estudian las siguientes variables: Edad, año de diagnóstico, Demora diagnóstica (tiempo transcurrido desde los primeros síntomas hasta el diagnóstico histológico), extensión de la enfermedad (clasificación TNM), lugar de residencia (municipio de costa vs interior).
Se realiza un estudio descriptivo de las variables incluidas y un análisis de regresión logística tras categorizar el retraso diagnóstico en diferentes categorías.
La mediana del retraso diagnóstico es de 3,2 meses y el 70,8% se diagnosticaron antes de 6 meses.
La demora diagnóstica no se asoció con el estadio de la clasificación TNM controlando por edad, lugar de residencia y año de diagnóstico.
Los estadios III b y IV presentan retrasos diagnósticos inferiores al de los estadios menos avanzados de la enfermedad (estadio I ­ IIIa), aunque la diferencia no es significativa.
Conclusiones: El retraso diagnóstico no es buen parámetro para estimar el grado de invasión de la enfermedad.

EFECTIVIDAD DE DOS ESTRATEGIAS EDUCATIVAS EN LA MEJORA DE LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN: UN ENSAYO CONTROLADO Y ALEATORIO
I Sastre; A Figueiras; E Lado; F Tato; F Caamaño; C Rodríguez; JJ Gestal-Otero.
Área de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Universidad de Santiago de Compostela.
Departamento de Ciencias de la Salud.
Gerencia de A.P.A.S. del Oriente (Asturias) INSALUD.
Area de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Objetivos: Valorar la efectividad de dos estrategias educativas en la mejora de la calidad de prescripción en Atención Primaria (AP).
Métodos: Se diseñó un estudio experimental controlado de medidas repetidas con enfoque pragmático.
La población estudio fueron los médicos generales y de familia de AP de Galicia.
Se formaron tres grupos de estudio: dos de intervención y uno de control (n=427).
Con el fin de evitar la contaminación intergrupos (transvase de información de un grupo a otro) se realizó la asignación al azar de zonas geográficas y no de sujetos.
La intervención tuvo lugar durante el mes de abril de 1998 y consistió en dos estrategias educativas basadas en el contacto personal: una cara a cara individualizada (n=92) y otra por grupos (n=92), en la que la unidad de intervención eran centros de salud.
El tema de la intervención fue el tratamiento de la osteoartrosis.
También se dieron recomendaciones explícitas para la selección de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en el caso de manifestación de signos inflamatorios.
Las recomendaciones se basaron en los criterios de seguridad y de experiencia de uso de este subgrupo terapéutico de medicamentos.
La duración media de la intervención cara a cara fue de 23 minutos y la de grupos de 45 minutos.
El análisis estadístico se realizó por "intención de intervenir".
Se aplicaron modelos lineales de efectos mixtos (LME), que permiten analizar datos longitudinales eliminando la influencia de la distribución por clusters.
La variable dependiente es una proporción cuyo numerador es el número de unidades prescritas de los AINEs recomendados durante la intervención y, el denominador, el número total de unidades prescritas del total de AINEs.
En los modelos se introdujo como efecto aleatorio el término independiente y como efecto cluster el área geográfica de distribución al azar.
Para medir el efecto de la intervención, se creo una variable indicador (0 ó 1) que toma valor 1 en los meses de abril de 1998 a diciembre de 1998; y el valor 0 en los demás meses.
El efecto de la intervención se valoró mediante la interacción entre la variable grupo de estudio (intervención y control) y la variable indicador.
El modelo también se ajustó por la variable tendencia.
Resultados: La educación individualizada obtuvo una mejora media de la prescripción del 6,5% (p<0,001) en los nueve meses siguientes a la intervención.
En la educación en grupo la mejora media fue del 2,4% (p<0,05) durante el mismo período.
Conclusiones: (1) Las intervenciones educativas basadas en el contacto personal se han mostrado efectivas para mejorar la calidad de la prescripción de medicamentos en AP.
(2) Cuanto más individualizada sea la intervención más efectiva resulta.
(3) Breves intervenciones personalizadas mantienen su efecto hasta nueve meses después de la intervención.

ENSAYO CLÍNICO SOBRE LA EFICIENCIA DE UN PERFIL ANALÍTICO ESTÁNDAR VERSUS UNA ANALÍTICA NO ESTÁNDAR EN EL INGRESO EN UN SERVICIO DE MI
Antecedentes y objetivos: La utilización eficiente del laboratorio es un tema de interés creciente tanto en el ámbito clínico como en el del propio laboratorio.
Diferentes trabajos muestran que la demanda excesiva de pruebas de laboratorio se podría situar actualmente entre un 20% y un 90%.
El objetivo de este estudio es determinar la eficiencia de una intervención para racionalizar la demanda de pruebas de laboratorio en la primera solicitud analítica programada de un paciente ingresado en un servicio de Medicina Interna (MI).
Métodos: Ensayo clínico aleatorizado.
La unidad de estudio ha sido la primera analítica programada realizada a pacientes ingresados en el servicio de M.I. De forma aleatoria y mediante un programa informático la mitad de los peticionarios de la primera analítica se asignaban al grupo control y la otra mitad al grupo intervención.
En el peticionario control (PC) figuraban marcadas 21 determinaciones analíticas correspondientes a un perfil estándar definido según las determinaciones que se solicitaban durante los 6 meses previos al inicio del estudio).
El peticionario intervención (PI) no presentaba ninguna determinación analítica marcada y las pruebas se seleccionaban en función de la clínica del paciente.
El laboratorio también realizaba la analítica estándar en este grupo pero habitualmente sólo se informaba de los parámetros solicitados.
Resultados: Durante un período de 10 meses se realizaron 1.638 ingresos de M.I. y se incluyeron 1.110 primeras analíticas programadas (555 en cada grupo).
Los criterios de exclusión fueron: paciente programado, estancia <2 días y traslado interno.
Los principales GDRs se distribuyeron de forma similar entre los dos grupos y la estancia media en cada grupo era comparable (PC=9,4 i PI=9,6).
Se ha observado una diferencia significativa en el número de pruebas demandadas en la primera analítica ordinaria (media PC=22,6 y PI=17,3 p<0,0001, U de Mann-Whitney).
No se han producido diferencias significativas en el número de analíticas sucesivas demandadas ni en el número de pruebas por analítica sucesiva (media de pruebas sucesivas PC=7,6 y PI=7,1).
En el grupo intervención, mediante la analítica estándar, se detectó un hallazgo asintomático que permitió realizar un nuevo diagnóstico.
Diariamente se encuentran parámetros fuera de la normalidad sin relevancia clínica.
Se ha estimado que realizar 43 analíticas estándars representa un coste de material fungible de laboratorio adicional de 20.000 pts. (5.200.000 pts. en las 1.110 analíticas del estudio) si se compara con solicitar estas analíticas en función de la clínica del paciente.
Conclusiones: Solicitar las pruebas de laboratorio en función de la clínica del paciente reduce el número de pruebas totales del ingreso ya que reduce el número de pruebas de esta primera analítica y no modifica el de las siguientes.

CLASIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE UN HOSPITAL MEDIANTE ANÁLISIS DE COMPONENTES PRINCIPALES
Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Cádiz; Hospital de Algeciras del Servicio Andaluz de Salud; Departamento de Matemáticas de la Universidad de Cádiz; Inspección Médica del Instituto Social de la Marina de Cádiz.
Antecedentes: La actividad de un hospital clásicamente se ha medido con indicadores tales como estancias medias de los ingresos, camas ocupadas, mortalidad por servicios, número de ingresos, etc. Posteriormente se han añadido otros que tienen en cuenta la casuística atendida, como pueden ser el índice "case-mix", el peso relativo por GDR (grupos relacionados por diagnóstico), el índice funcional, el número de reingresos, etc. Pero el análisis que por servicio se hace de cada uno de ellos, no permite tener una visión correcta de distintas situaciones, imposibilitando obtener una aceptable clasificación de los servicios hospitalarios basada en su actividad.
El objetivo de nuestro trabajo es obtener nuevos indicadores mediante el Análisis de Componentes Principales (ACP), que evalúen la actividad de los servicios hospitalarios, basados en combinaciones lineales de los que actualmente se usan y que permitan clasificar los servicios desde una perspectiva de su funcionamiento.
Métodos: Hemos estudiado del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria de Andalucía, los ingresos de los años 1995 y 1996 del Hospital de Algeciras del Servicio Andaluz de Salud, que suman un total de 22.486.
Se seleccionaron las siguientes variables para cada uno de los 13 servicios: número de ingresos, mortalidad, reingresos, número de consultas externas, case-mix, estancias e índice de funcionalidad.
Se obtuvo una matriz inicial de entrada para realizar el ACP buscando la creación de nuevos indicadores.
El ACP transforma las variables originales en un nuevo conjunto de variables, las componentes principales (CP), menor en número y que son funciones lineales de las variables originalmente medidas.
Hemos obtenido las CP diagonalizando la matriz de covarianzas, siendo las componentes los autovectores asociados a los correspondientes autovalores.
Reduciendo por tanto las variables iniciales a solamente dos componentes.
En la primera de ella tiene un peso importante variables del tipo número de ingresos y tiempo de estancia, sin embargo en la segunda tienen más peso variables como la mortalidad, los reingresos o el case-mix.
De tal forma que hemos interpretados estas componentes llamando a la primera como "actividad asistencial hospitalaria" y a la segunda como "complejidad asistencial".
Esto nos ha permitido por primera vez clasificar a los servicios sobre la base de la puntuación obtenida en cada componente, de tal manera que servicios de gran presión asistencial quedan clasificados en los primeros puestos en la primera componente como, Tocoginecología o Pediatría.
Bajando luego en la segunda componente a los últimos puestos, ya que analizamos en ella la complejidad asistencial, quedando entre los primeros ahora servicios como Psiquiatría, Medicina Interna u Otorrinolaringología.
Conclusiones: En término generales el ACP puede ser una herramienta útil para generar nuevos indicadores en Epidemiología.
Facilitando la clasificación de entidades, servicios hospitalarios en nuestro trabajo.

ACTITUDES DE LOS MÉDICOS RESPECTO A LAS ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS GENÉRICAS
N de Castro*, A Figueiras, J Fernández, E Lado, F Caamaño, I Sastre, C Rodríguez, JJ Gestal-Otero
Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Santiago de Compostela; Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña; Gerencia de A.P.A.S. del Oriente (Asturias) INSALUD.
Antecedentes: Una de las medidas propuestas para la contención del gasto farmacéutico ha sido promover la prescripción de especialidades farmacéuticas genéricas (EFGs).
Sin embargo, su implantación en nuestro país, a diferencia de lo que sucede en otros entornos, ha sido escasa.
Entre los factores que podrían explicar este hecho se encuentran las actitudes y conocimientos de los médicos respecto a las EFGs.
El objetivo de este estudio es conocer las actitudes de los médicos respecto a las EFGs e identificar aquellos factores demográficos y profesionales que se muestran relacionados con estas actitudes.
Métodos: Estudio transversal sobre una muestra de 400 médicos de Atención Primaria (AP) de las provincias de Pontevedra y A Coruña.
El método de recogida de datos se basó en un cuestionario postal (se realizaron tres envíos).
El cuestionario se componía de una serie de trece comentarios referentes a distintas actitudes y conocimientos relacionados con las EFGs.
Las respuestas se valoraron mediante escala analógica visual, con un rango de 0 (nada de acuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo) en intervalos de 0,5.
En el cuestionario también se incluyeron preguntas demográficas y profesionales.
Se realizó un análisis descriptivo de las actitudes valoradas y, posteriormente, se realizó un análisis cluster para clasificar a los sujetos en grupos según sus actitudes hacia las EFGs.
Finalmente, se elaboró un modelo de regresión logística tomando como variable dependiente el grupo en el que fue clasificado cada sujeto mediante el análisis cluster y, como variables independientes, la edad, el sexo, la formación y el tipo de asistencia (reformada o tradicional).
Resultados: El porcentaje de participación fue del 58,7%.
La valoración media (desviación estándar) del comentario "Las especialidades farmacéuticas con marcas comerciales de laboratorios de reconocido prestigio, son sometidas a un mayor control de calidad que las especialidades genéricas" fue de 4,7 (3,1).
En el comentario "Todos los genéricos son bioequivalentes con la marca de referencia" la media fue de 6,0 (3,1).
Prácticamente todos los sujetos se muestran de acuerdo con la afirmación de que "El médico está obligado a prescribir lo mejor con independencia del coste" y, en general, creen que el paciente no entendería que el médico de AP cambiase la prescripción de un especialista (media de 4,4 [2,7]).
El análisis cluster forma dos grupos de médicos.
Estos se diferencian estadísticamente según el sexo, vía de obtención de la especialidad, edad y antigüedad.
Conclusiones: (1) La mayoría de las actitudes referidas a la calidad de las EFGs y a su bioequivalencia con el producto de referencia muestran una gran variabilidad en la respuesta.
(2) Los médicos consideran que se sienten obligados a prescribir "lo mejor" independientemente del coste.
(3) Las actitudes hacia las EFGs están asociados a factores demográficos y profesionales.

CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA SOBRE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS: DISEÑO DE UN CUESTIONARIO
Instituto de Investigación en Servicios de Salud; Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Valencia; Conselleria de Sanitat de Valencia.
C/ Acera de San Ildefonso 3; Bajo-A.
Objetivos: 1) Diseñar un cuestionario para medir conocimientos y actitudes de los médicos de Atención Primaria sobre las actividades preventivas.
2) Valorar la aceptabilidad y la capacidad de discriminar entre conocimientos y actitudes.
Métodos: 1) Identificación de áreas de acuerdo entre guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
A partir de la guía de la US Task Force se seleccionaron las intervenciones preventivas clasificadas como A o B (recomendación a favor) y como D o E (recomendación en contra), para población adulta.
Estas recomendaciones se compararon con las del American College of Physicians y el Canadian Task Force, identificando las áreas de acuerdo entre las guías.
2) Elaboración del cuestionario.
Se diseñaron 4 casos clínicos según edad (16, 46, 54 y 75 años), incluyendo en cada uno de ellos el listado completo de actividades preventivas obtenidas en la fase anterior.
Para cada actividad se preguntaba la opinión sobre qué debía hacerse y qué se hacía en la práctica habitual.
Todos los casos hacían referencia a pacientes sanos, que consultaban por un proceso banal.
Se pasó el cuestionario a 35 médicos de Atención Primaria, para valorar la aceptabilidad y la capacidad de discriminar entre conocimientos y actitudes (comparación entre proporciones de respuestas correctas en cada uno de estos dos aspectos y cálculo del índice de Kappa).
Resultados: 1) Actividades preventivas incluidas en el cuestionario.
Fueron las siguientes: Cribado de: cánceres de mama, cérvix, colon-recto, pulmón y próstata; hipercolesterolemia, hipertensión, rubéola, problemas de visión y audición, abuso de alcohol y bacteriuria asintomática.
Consejo sobre: tabaquismo, consumo de alcohol, embarazo no deseado.
Inmunización frente a: gripe, tétanos, hepatitis B. 2) Aceptabilidad.
Los médicos que respondieron al cuestionario consideraron que no ofrecía dificultad, y el tiempo medio para responderlo fue de 15 minutos.
3) Discriminación entre actitudes y conocimientos.
3.1.- Actividades recomendadas por las guías (en todas las edades o en algunas): El porcentaje de respuestas correctas fue superior en los conocimientos que en las actitudes (no todo lo que se sabe que es efectivo se hace).
La concordancia entre conocimientos y actitudes fue baja (kappa menor de 0,60) en algunas actividades recomendadas en todas las edades (cribado de alcoholismo y vacuna antitetánica); y en la mayoría de las recomendadas solo en algunas edades (cribado de cánceres de colon, cérvix y mama; de hipercolesterolemia, hipertensión problemas de visión y auditivos).
3.2.- Actividades con recomendación en contra: El porcentaje de respuestas correctas fue superior en las actitudes que en los conocimientos (no se hacen, aunque a veces se piensa que deberían hacerse), siendo los índices de Kappa altos en la mayoría de los casos.
Conclusión: El cuestionario discrimina entre conocimientos y actitudes, tanto en las actividades recomendadas como no recomendadas.
Los casos de baja concordancia entre conocimientos y actitudes son debidos a la tendencia a no hacer la actividad preventiva.

DETERMINANTES DE LOS TIEMPOS SÍNTOMA-ASISTENCIA-DIAGNÓSTICO EN LOS CÁNCERES DE TUBO DIGESTIVO
Mariscal M, Llorca J, Prieto D, Fariñas C, Delgado* M.
Cátedra de Medicina Preventiva, Universidad de Cantabria; Hospital Ciudad de Jaén.
Antecedentes y Objetivos: El conocimiento de los determinantes que influyen en la demora en el inicio de la asistencia y en la realización de las pruebas diagnósticas que conducen al diagnóstico tiene gran importancia para la detección precoz y la equidad asistencial.
Los objetivos del presente estudio son profundizar en los determinantes sociodemográficos, ajustando por la gravedad de la enfermedad, que inciden en la demora del inicio de la asistencia y en el tiempo inicio de la asistencia-diagnóstico en los tumores del tubo digestivo.
Métodos: La población de referencia fue la atendida por el Hospital Ciudad de Jaén.
La población elegible estuvo contituida por los pacientes con tumores del tubo digestivo durante un período de dos años (X-1996 a XII-1998).
223 fueron inicialmente seleccionados, de los que 3 fallecieron antes de poder ser entrevistados y 3 se negaron a cooperar.
Población de estudio: 217 pacientes.
Las variables sociodemográficas y de estilo de vida se recogieron mediante entrevista: clase social y educación por la clasificación de la SEE-1995, disponibilidad de vehículo, consumo de tabaco y alcohol mediante cuestionario estructurado, historia de su sintomatología y proceso asistencial seguido hasta el contacto con el hospital.
Los datos asistenciales se obtuvieron de la historia clínica mientras el paciente estaba ingresado.
Los tiempos principales que se han considerado han sido: síntomas-inicio de la asistencia, inicio de la asistencia-hospital, y hospital-fecha del diagnóstico definitivo.
En el análisis estadístico se ha empleado la prueba de Kruskal-Wallis (por la falta de normalidad de los tiempos considerados) y el análisis de regresión lineal múltiple (bastante robusto frente a la violación de la asunción de normalidad).
Resultados y comentario: En relación con el primer contacto sanitario desde los primeros síntomas del proceso no se observó ninguna relación significativa, a excepción de una cierta tendencia a acudir más tarde los sujetos con mayor nivel educativo (p = 0,09).
Con el tiempo desde los primeros síntomas que dieron lugar a la asistencia y el inicio de la misma el único predictor independiente fue el tipo de consulta realizada: los que la realizaron a nivel privado tuvieron un menor intervalo de tiempo.
En general, en relación con la demora del propio sistema sanitario (tiempo transcurrido tras la primera consulta), se tarda menos en los varones que en las mujeres, y en los más jóvenes, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas.
Tres fueron los determinantes independientes del intervalo entre la 1a consulta y la hospitalización: la realización de la 1a consulta en asistencia especializada, la gravedad de la enfermedad y el número de síntomas al inicio.
Una vez dentro del hospital, el único determinante de un acortamiento del tiempo hasta la realización del diagnóstico definitivo es la realización de la consulta inicial a nivel privado.
Conclusiones: Las variables sociodemográficas no parecen influir de manera apreciable en la demora diagnóstica y asistencial; el tipo de consulta y la gravedad de la enfermedad son los factores que más inciden en el retraso asistencial y diagnóstico.

PREVENCIÓN DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN EL ÁREA 10 DE LA C. DE MADRID.
ESTUDIO DE PREVALENCIA Y EL MÉTODO DE CRIBAJE UTILIZADO
J Astray* Mochales 1, AM Pérez Meixeira 1, M Hernando García 1.
1 SERVICIO DE SALUD PÚBLICA DEL ÁREA 10.
Servicio de Salud Pública del Área 10.
Antecedentes: Durante 1998 se ha inciado un programa de prevención de trastornos alimentarios, en el Municipio de Getafe (Área 10 de la COMUNIDAD DE MADRID).
Este Programa es coordinado de forma conjunta entre el Ayuntamiento de Getafe (Servicio Psicopedagógico), y el Servicio de Salud Pública del Área 10 de la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, en colaboración con el Hospital Universitario de Getafe, Atención Primaria Área 10 y Salud Mental.
Objetivo: Estimar la prevalencia de trastornos alimentarios y los atributos cuantitativos del sistema de cribaje aplicado.
Describir la intervención realizada a partir de la detección de caso a riesgo o caso clínico.
Métodos: Durante 1998 se ha trabajado en prevención de trastornos alimentarios en 6 Institutos de Getafe, 438 alumnos de 1o de ESO.
Se han autoadministrado los cuestionarios EDI ( Eating dissorder adventory) y EAT (Garner, D).
Se han utilizado como puntos de corte una puntuación superior a 15 en EAT o presentar 4 o más factores del EDI por encima de la media del grupo (media más una desviación típica).
Se han entrevistado 39 controles a doble ciego, seleccionados de forma aleatoria entre los que no puntuaban dentro de los criterios establecidos.
A todos ellos se les realiza una entrevista estructurada por Psicólogo clínico especializado, que clasifica a los entrevistados en Caso Clínico de ANOREXIA o BULIMIA (DSM-IV) que son derivados al nivel especializado, sujeto a Riesgo al que se oferta talleres preventivos con sus padres y no casos.
Resultados: Del total de la muestra (438 sujetos), cumplen criterios para entrevista clínica 82 sujetos (18%) que han sido entrevistados por personal especializado.
Del total de sujetos que cumplen criterios y no presentan problemas en los cuestionarios, se han confirmado a 57 como sujetos a riesgo, de ellos 9 cumplen criterios diagnósticos DSM-IV ( 3 para Anorexia Nerviosa de tipo restrictivo y 6 con criterios de Bulimia Nerviosa).
Se ha identificado 1 sujeto con Depresión Mayor DSM-IV.
En el grupo control de los 36 sujetos sometidos a entrevista, únicamente 3 se han confirmado como de riesgo, no identificándose casos clínicos.
La prevalencia de trastornos alimentarios cumpliendo criterios diagnósticos para Anorexia nerviosa y Bulimia ( DSM-IV), es de 2,05% (9 casos).
De ellos cumplen criterios de anorexia nerviosa un 0,76% (2 caso de tipo restrictivo y uno purgativo) y un 1,5% de los sujetos que cumplen criterios diagnósticos de Bulimia Nerviosa.
La totalidad de los casos han sido confirmados por el nivel especializado.
Se estima para los casos clínicos una sensibilidad de los test del 10,98%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100%, un valor predictivo negativo del 34,8%.
Para los sujetos a riesgo (derivados a talleres) la sensibilidad es del 69,51%, la especificidad del 92,3% el valor predictivo positivo 95% y el valor predictivo negativo del 62%.
Conclusiones: El método de cribaje empleado ha mostrado su potencia al combinar 2 test con unos puntos de corte no documentados previamente en una edad de 12-13 años.
La detección de 9 casos clínicos no diagnósticados previamente confirma la eficiencia de la estrategia empleada.
El cribaje de trastornos alimentarios en edades tempranas es una línea de trabajo preventiva novedosa en trastornos alimentarios que debe de ser contemplada desde la Salud Pública, con el fin de iniciar tratamientos precoces para los pacientes.

¿INFLUYE LA CONVIVENCIA CON HIJOS EN LA PRÁCTICA DE DEPORTE EN EL TIEMPO LIBRE?
Antecedentes: Habitualmente las mujeres realizan menos actividades deportivas en su tiempo libre que los hombres.
Este hecho se relaciona en parte con diferentes patrones de socialización: desde niños los hombres han realizado deporte mientras a las niñas se les destinaban otras actividades.
Pero además, en la edad adulta, la realización de deporte depende de otras variables como son la clase social o la disponibilidad de tiempo libre.
Esta última variable está muy relacionada con las cargas familiares y podría impedir, sobre todo en mujeres con un trabajo remunerado la práctica de ejercicio.
Objetivo: Analizar la relación entre la práctica deportiva en el tiempo libre y la convivencia con hijos en población ocupada y estudiar las posibles diferencias de género.
Métodos: La población analizada fueron los trabajadores/as que eran cabeza de familia o pareja del cabeza de familia entrevistados en la Encuesta de Salud de Andorra de 1997, 343 hombres y 269 mujeres.
La variable dependiente fue la realización de deporte durante el tiempo libre en los 15 días previos a la entrevista.
La variable independiente fue la convivencia con hijos y las de ajuste la clase social con tres categorías y la edad.
Se determinó la asociación entre la variable dependiente y la independiente mediante cálculo de odds ratio ajustadas (ORa) a través de modelos de regresión logística multivariados.
El análisis se hizo por separado según sexo.
Mientras en los hombres no se observó asociación entre la práctica deportiva y la convivencia con hijos, la probabilidad de hacer ejercicio en el tiempo libre fue más alta en las mujeres que no convivían con hijos (ORa = 2,10; IC95%= 1,14-3,85).
Además en ambos sexos la práctica de deporte fue superior entre las personas de clase social alta y, entre los hombres, en los más jóvenes.
Conclusión: Es conocido el efecto beneficioso de la práctica regular de deporte.
En el futuro debería tenerse en cuenta que una de las razones de la falta de ejercicio físico entre las mujeres, no es sólo la falta de formación recibida o la falta de accesibilidad a las instalaciones deportivas, sino la escasez de tiempo libre en mujeres ocupadas que siguen siendo las principales responsables del trabajo doméstico.

LA INFLUENCIA DEL PASO POR PRISIÓN SOBRE EL USO DE CONDÓN EN USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS
MR Palacios Llanos, E Perea-Milla*, MV Zunzunegui, M Romero, S Pinzón.
Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada.
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Objetivos: Describir el perfil de los usuarios de drogas por vía parenteral (UDIs) y exUDIs en la ciudad de Granada.
Determinar la influencia del paso por prisión sobre el uso del preservativo (condón) en toxicómanos inyectores.
Ámbito: personas que alguna vez se han inyectado droga en la ciudad de Granada.
Sujetos de estudio: muestra representativa de los UDI ́S de la ciudad de Granada.
La representatividad se aseguró mediante el muestreo en distintas zonas de la calle donde se comercia con droga (n=118), en centros de tratamiento de drogadicción (n=93) y en zonas de prostitución (n=32).
Instrumentalización: entrevista individual con un cuestionario estandarizado que recoge información sobre uso de preservativo con parejas sexuales y variables socioeconómicas, número de veces y tiempo pasado en prisión, de uso de drogas, medios de información y consejo recibido si se realizó prueba de VIH.
Análisis estadístico: se ha realizado por separado para parejas estables y ocasionales.
Bivariado: descripción de frecuencia de utilización consistente (siempre) del preservativo según variables descritas.
Estratificado: para las variables relacionadas con la estancia en la cárcel, se estratificó por potenciales confundentes y modificadores de efecto.
Resultados: El 71% eran hombres, el 76% tenía menos de 35 años y sólo el 16% había terminado el bachiller o tenía estudios superiores; casi el 70% había abandonado sus estudios antes de los 17 años.
Durante los 6 meses previos, el 56% de los individuos refirieron haberse inyectado 2 o más drogas diferentes, y más de la mitad compartían las jeringas.
Más del 50% habían pasado por una prisión alguna vez en su vida y, de ellos, el 36% habian ingresado en 5 o más ocasiones.
El 33% afirmó haberse inyectado en prisión, compartiendo sus jeringas en el interior de la prisión el 89%.
La prisión se asoció con un aumento en el riesgo de no usar condón en quienes compartían jeringas (OR=2,5), los que tenían ingresos ilegales (OR=8), quienes consumían speedball, los que no habían recibido consejo tras la prueba de VIH, y los que no se hicieron la prueba, de forma estadísticamente significativa, con sus parejas ocasionales.
No se encontró que esos factores se asociaran con el uso de condón con las parejas habituales.
Conclusiones: El perfil de la población entrevistada se corresponde con una marginalidad social con frecuentes antecedentes de paso por prisión, con una baja utilización del condón.
El paso por la cárcel se asocia con menor uso de condón con parejas ocasionales en los individuos más marginales: los reincidentes, quienes viven de ingresos ilegales y quienes deben compartir jeringas en la cárcel, y si no han recibido consejo post-test.

HABITOS ALIMENTARIOS EN LA POBLACION ADULTA DE UNA ZONA DE SALUD URBANA
Modelo-Resumen: Objetivo: Evaluar el grado de cumplimiento de los criterios del patrón de Dieta Mediterranea (PDM) y de las recomendaciones de la O.M.S. acerca de la frecuencia de consumo de alimentos, y los posibles factores asociados.
Metodos: Estudio descriptivo transversal.
Población: personas entre 15 y 64 años con tarjeta sanitaria pertenecientes a una Zona Básica de Salud (ZBS).
Muestra aleatoria simple (n=380 individuos).
Se recogieron las variables: edad, sexo, lugar de origen (localidad y provincia), nivel de estudios, situación laboral, ingresos mensuales por unidad familiar, nivel de conocimientos nutricionales (recogida de datos, puntuación y elaboración de una escala),ingesta calórica total y según los distintos macronutrientes, grado de cumplimiento del PDM y grado de cumplimiento de las recomendaciones de la O.M.S. Se utilizaron tres cuestionarios: 1) Datos sociodemográficos y de conocimientos nutricionales, 2) Recuerdo de Ingesta de 24 horas y 3) Frecuencia de Consumo de Alimentos.
Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de centralización para variables cuantitativas, distribución de frecuencias para variables cualitativas y se intentaron ajustar modelos de Regresión Logística cuando la pretensión era estudiar asociaciones entre una variable dependiente y posibles variables explicativas.
Resultados: Se estudiaron 204 individuos.
Solamente uno cumplía conjuntamente los criterios del PDM, menos del 1% eran capaces de cumplir dos criterios simultáneamente, mientras que un 5,4%, 10,3% y 5,4% cumplían únicamente el criterio exclusivo para Carbohidratos, Lípidos y Proteínas, respectivamente.
La ingesta calórica media fue de 2.089 Kcal., siendo significativamente mayor entre los hombres (p=0.001) y disminuyendo significativamente con la edad (p<0.001).
En promedio, la población consume un 16% menos de calorías diarias en forma de Carbohidratos, un 8% y un 9% más de Lípidos y Proteínas de lo recomendado por el PDM.
Existe un exceso de consumo de Grasas Saturadas en relación con las Mono (21% más) y las Poliinsaturadas (26% más).
Se constata un importante defecto de consumo de alimentos tradicionales como las legumbres y patatas (84,7% y 62,7% respectivamente incumplen la recomendación), así como un llamativo exceso de consumo de carne de cerdo (46,1%) y de embutidos (58,8%).
Mostraron conocimientos nutricionales suficientes un 56% de los individuos.
Ni los conocimientos ni las variables sociodemográficas estudiadas se asociaron significativamente con el grado de imcumplimiento de las recomendaciones nutricionales (PDM y O.M.S.).
Conclusiones: Se constata un importante alejamiento del patrón de Dieta Mediterránea, muy próxima a lo que se considera una dieta nutricionalmente óptima.
Existe un mayor consumo de calorías diarias en forma de Lípidos y Proteínas en detrimento de los Carbohidratos.
Se aprecia un deterioro en la calidad de la grasa ingerida.
Desciende la frecuencia de consumo de alimentos tradicionales, como las legumbres y las patatas, y aumenta el de carnes grasas.
Es previsible un aumento de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de la mortalidad asociada a los mismos.
Son prioritarios estudios explicativos de estas tendencias nutricionales.

PREVALENCIA DE ACTIVIDAD FÍSICA EN EL TIEMPO LIBRE EN LA UNIÓN EUROPEA
Unidad de Epidemiología y Salud Pública, Universidad de Navarra; Departamento de Fisiología y Nutrición, Universidad de Navarra; Institute of European Food Studies, Trinity College, Dublin.
Unidad de Epidemiología y Salud Pública.
Objetivos: Determinación de la dedicación a actividad física en el tiempo libre en los 15 países miembros de la Unión Europea y valoración de los factores sociodemográficos asociados a un estilo de vida activo.
Métodos: El estudio consistió en una encuesta sobre una muestra representativa de la población europea mayor de 15 años, compuesta por 15.239 individuos de los 15 países miembros, seleccionados por un procedimiento multietápico aplicando cuotas para asegurar la representatividad nacional y europea.
El gasto energético durante el tiempo libre se calculó en función de la frecuencia y cantidad de tiempo invertida en diferentes actividades físicas, asignándose equivalentes metabólicos a cada actividad (METS-horas) según el cuestionario de Paffenbarger.
Se cuantificó la energia total dedicada a actividades deportivas en función del sexo, edad, clase social, país, hábito tabáquico e Índice de Masa Corporal.
Resultados: Los principales resultados fueron:
% que practica alguna actividad física en el tiempo libre (IC 95%)
Los METS-horas son un indicador de la cantidad de energía dedicada a cada actividad física respecto a la dedicada en reposo, y son independientes del peso corporal.
Conclusiones: Más de una cuarta parte de los europeos son sedentarios.
Existen diferencias importantes en la prevalencia de actividad física en el tiempo libre, siendo los hombres, los más jóvenes (15-34 años) y aquellos de nivel educativo universitario quienes más ejercicio/actividad física realizan.
La alta prevalencia de sedentarismo supone un importante impacto potencial en la morbi-mortalidad de los europeos, y por tanto ofrece amplias oportunidades para desarrollar estrategias que promuevan un mayor frecuencia e intensidad de actividad física en el tiempo libre, principalmente en los grupos actualmente más sedentarios.

PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN LA POBLACIÓN ANDALUZA MAYOR DE 18 AÑOS
Escuela Andaluza de Salud Publica.
Antecedentes y objetivos: En Andalucía disponemos de información sobre la utilización de los servicios de salud mental a través de un sistema específico (SISMA) y se han realizado algunos, aunque escasos, estudios de utilización de servicios de atención primaria en relación con problemas de salud mental.
Sin embargo, no existe ninguna aproximación a la prevalencia de trastornos mentales en el ámbito comunitario que puedan orientarnos sobre la situación real de los problemas de salud mental en la población andaluza.
Las prevalencias obtenidas en estudios realizados en otras comunidades (País Vasco, Cantabria, Navarra, Soria, Galicia y Barcelona) oscilan entre el 8% y el 21% en varones y el 21% y el 34% en mujeres.
El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia de trastornos mentales en la población mayor de 18 años residente en la Comunidad Autónoma Andaluza.
Métodos: Se ha realizado un estudio transversal en dos fases.
En la primera fase se realizó una entrevista personal en el hogar a una muestra representativa de la población (N=1600) obtenida por muestreo aleatorio polietápico con estratificación, utilizando el Cuestionario General de Salud de Goldberg GHQ-12 como instrumento de cribado.
En la segunda fase se determinaron los diagnósticos psiquiátricos según DSM-III-R utilizando el Composite International Diagnostic Instrument (CIDI).
El tamaño muestral calculado para el conjunto de Andalucía es de 1.600 casos para un nivel de confianza del 95% y una prevalencia estimada de trastornos mentales de un 20%, error muestral admitido es de +/- 2%.
Las prevalencias obtenidas se han corregido a través de ponderaciones para reproducir las características iniciales de la muestra en la primera fase.
Resultados: La prevalencia de haber tenido algún diagnóstico psiquiátrico a lo largo de la vida es de 42,46%, obteniéndose una prevalencia puntual en el último año de 29,25%.
Para los trastornos depresivos se obtienen prevalencias de 19,57% a lo largo de la vida y de 10,73% en el último año y para los trastornos de ansiedad se obtienen prevalencias de 17% y 13,17% respectivamente.
En general se observa que la prevalencia de trastorno psiquiátrico en la población es alta, llegando casi al 30% la prevalencia de trastorno psiquiátrico en el último año.
La presencia de los distintos tipos de trastornos es diferencial según género.
Conclusiones: Aunque prevalencias obtenidas en este estudio son las más altas de las publicadas en nuestro país hasta ahora, son similares a las obtenidas en el último estudio de prevalencia de trastorno mental en la población general de los EE.UU. utilizando los mismos instrumentos diagnósticos (GHQ-12/CIDI) y el mismo sistema de clasificación (DSM-III-R).

PREVALENCIA DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS.
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Comunidad de Madrid
Antecedentes y objetivo: En la actualidad existe un escaso conocimiento de la prevalencia de los Trastornos del Comportamiento Alimentario (T.C.A.) en nuestro medio, lo que unido al enorme interés generado desde diferentes ámbitos sociales y asistenciales, ha llevado a esta Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, a promover un estudio que permita estimar la prevalencia de población juvenil que presenta conductas de riesgo para el padecimiento de estos trastornos.
Métodos: Se ha realizado un estudio transversal basado en la aplicación de un cuestionario anónimo autoadministrado en el aula, a una muestra representativa de 4.334 adolescentes escolarizados, de edades comprendidas entre 15 y 18 años, pertenecientes a 57 centros de la Comunidad de Madrid.
El tipo de muestreo fue por conglomerados bietápico tomando como unidades de primera etapa los centros y de segunda las aulas.
Se aplicó el cuestionario Eating Disorders Inventory (E.D.I.), específico para la evaluación de los T.C.A..
Los puntos de corte para las principales escalas de este test se han establecido en >=12 para la obsesión por la delgadez, >=16 para la escala de insatisfacción corporal y >= de 7 para la escala de Bulimia.
Se incluyeron tambien ítems sobre comportamientos y actitudes que figuran entre los criterios diagnósticos de caso: vómitos autoinducidos, utilización de laxantes, diuréticos o píldoras adelgazantes, o realización de ejercicio físico intenso, con el fin de controlar la figura o peso.
Una vez realizado el cuestionario se efectuó la medición del peso y la talla para estimar el Índice de Masa Corporal (I.M.C.= Peso en kg./(talla en mts.)2).
Resultados: Presentan un I.M.C. menor de 17,5 un 2,6% de los varones y un 6,7% de las mujeres.
Con el fin de controlar el peso o figura corporal un 0,7% de los chicos y un 4,4% de las chicas utilizó píldoras adelgazantes, un 1,3% y un 14,6% se provocó vómitos, un 0,7% y un 5,7% utilizó laxantes, y un 0,3% y un 4% respectivamente, utilizó diuréticos, todo ello en los últimos 12 meses.
Los resultados de las principales escalas del E.D.I. indican que presentan obsesión por la delgadez, un 1,4% de los chicos y un 18,4% de las chicas, insatisfacción corporal, un 2,5% de los chicos y un 23,4% de las chicas y una puntuación >=de 7 en la escala de bulimia, un 4% de los chicos y un 4,7% de las chicas.
Por último señalar que un 8,1% de los chicos y un 5,2% de las chicas realizó ejercicio fisico excesivo con el fin de adelgazar, en el último año.
Conclusiones: Los primeros análisis de esta encuesta ponen de relieve las diferencias entre sexos que se observan en estas conductas, así como el alto grado de insatisfacción corporal que presentan las jóvenes, que según algunos autores es uno de los factores predisponentes claves.
Llama la atención la similitud entre sexos de la escala de bulimia del E.D.I. Las primeras comparaciones con el comportamiento de este test en otras poblaciones, españolas o americanas parecen indicar un perfil similar al que se observa en la Comunidad de Madrid.
Posteriores análisis de estos resultados nos permitirán tener un mayor conocimiento del probable número de casos en nuestra Comunidad.

EVOLUCION DE LA POBLACION SOSPECHOSA DE PADECER ANOREXIA NERVIOSA.
C Anitua Trevijano, F Aizpuru Barandiarán, JM Sanzo Ollakarizkieta, A Gonzalez-Pinto Arrillaga.
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.
Antecedentes: El incremento de la demanda por trastornos de la conducta alimentaria y la falta de información acerca de su magnitud en la población del País Vasco ha motivado la búsqueda de un indicador que permitiera identificar las características de la población susceptible de padecer anorexia y conocer la evolución más reciente.
Métodos: Los datos provienen de la encuesta de salud del País Vasco de 1992 y 1997, realizadas a sendas muestras probabilísticas representativas de toda la población.
De los cuatro criterios usados para el diagnóstico clínico de la anorexia nerviosa, se han utilizado el peso insuficiente y la imagen corporal distorsionada para construir un indicador de sospecha de anorexia nerviosa.
Se ha considerado sospechosas a las personas que, con peso insuficiente, lo valoraban excesivo o normal.
Un índice de masa corporal menor de 20,1 en hombres y 18,7 en mujeres indicaba un peso insuficiente (criterio de Bray).
La validez de constructo de este indicador como medida de la anorexia se ha valorado por su asociación (test del * 2 ) con las variables relacionadas en otros estudios con la anorexia e incluidas en la encuesta: edad, sexo, clase social (construida con la ocupación del cabeza de familia), estudios, familias numerosas (5 y más miembros), salud mental (el mental health inventory de 5 ítems), rol emocional (subescala del SF-36), apoyo social (Indice Duke-8 ítems), tener pensamientos suicidas, fumar, gran actividad física, y abuso de alcohol.
Mediante modelos de regresión logística de ambas muestras agregadas se ha estimado el cambio desde 1992 a 1997.
Usando únicamente los datos de 1997 y mediante modelos de regresión logística diferentes según el género se ha determinado las variables que mejor predecían la sospecha de anorexia.
Este aumento parece haber sido mayor entre las personas más jóvenes, los hombres, y las personas de menores estudios.
En las mujeres se observa un mayor aumento en las clases económicamente menos favorecidas.
La presencia de pensamientos suicidas en las mujeres y la mala salud mental en los hombres son las variables que mejor predicen la sospecha de anorexia.
Conclusiones: La prevalencia de estos trastornos parece haber aumentado en el País Vasco.
Este aumento puede ser debido a una extensión del problema a todas las clases sociales.
La mala salud mental y la presencia de pensamientos suicidas son las variables que mejor predicen estos trastornos.

PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO Y RESISTENCIA DE «ESTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE»
Dr. M.Gobernado, Servicio de Microbiología, Hospital La Fe, Valencia.
Streptococcus pneumoniae es el microorganismo más frecuente causante de la neumonía adquirida en la comunidad, que puede cursar con bacteriemia, y también produce meningitis, otitis media aguda, sinusitis, endocarditis, y otras enfermedades infecciosas, con mortalidad elevada en alguna de ellas, sobre todo en la infancia.
Las principales muestras para conseguir aislar S. pneumoniae son la sangre (hemocultivo), y los exudados respiratorios, sobre todo los de origen pulmonar obtenidos bien por expectoración espontanea o por procedimientos más agresivos como aspiración endotraqueal, lavado y/o cepillado bronquial y aspiración pulmonar con aguja fina (PAF), además de otras muestras como exudados óticos, sinusales, LCR, y de otras procedencias.
No es infrecuente la existencia de portadores orofaríngeos, lo que dificulta la interpretación de los aislados de los cultivos de muestras respiratorias.
Los medios de cultivo con sangre, incubados a 35-37 oC, en atmósfera de 5% de CO 2, son los más adecuados para aislar esta bacteria.
La identificación se basa en la morfología, tinción de Gram, aspecto de las colonias, hemólisis tipo, presencia de cápsula, prueba de la optoquina, solubilidad en bilis, detección de antígenos capsulares y de fragmentos de ADN específicos.
Con fines tanto clínicos como epidemiológicos y de prevención es conveniente determinar los diferentes serogrupos capsulares de las cepas aisladas ya que son diferentes en cuanto a prevalencia, grado de patogenicidad y resistencia a los antibióticos.
En nuestras manos, en las infecciones neumocócicas invasoras, la detección de la neumolisina en sangre por medio de técnicas de biología molecular (PCR), supone un avance importante en este campo ya que lleva a mejores diagnósticos y más seguros.
En cuanto a la resistencia de esta bacteria a los antibióticos, preocupa la adquirida a la penicilina, los primeros casos descritos en 1967 en Australia, por mutación de los genes que codifican las PBP (1a, 2x, 2a,2b) de S.pneumoniae a las que se fija el antibiótico.
Esta resistencia es un problema mundial en la actualidad, con tasas muy variadas, que oscilan entre el 1% y más 60% dependiendo de distintas áreas geográficas, con una media en España de cerca del 40%, en ocasiones con resistencia cruzada a cefalosporinas de 3a generación.
También hay que tener en cuenta los distintos grados de resistencia a tetraciclinas, cotrimoxazol, cloramfenicol y macrólidos.

COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VACUNACIÓN NEUMOCÓCICA
Centro de Investigaciones de Economía y Gestión de la Salud.
Introducción: La infección neumococcica representa un elevado número de casos enfermedad y muerte en mayores de 64 años.
Es conocido que la vacuna neumococcica tiene una efectividad del 50% al 80% en la prevención de la Enfermedad Invasiva Neumococcica (EIN) en población anciana y estudios recientes establecen que es competente en la prevención de la Neumonía Neumococcica (NN) en adultos jóvenes.
Sin embargo, ensayos clínicos en ancianos no son tan concluyentes para la prevención de la NN.
La evidencia de una vacuna clínicamente efectiva empieza a ser aceptado en algunos países del continente europeo, que se refleja en recientes cambios en las políticas de vacunación de diversos países de la Unión, y en el incremento de su utilización en otros países y experiencias de protección en pacientes VIH +.
Consideramos que la información sobre el coste-efectividad de la vacunación en la prevención de la EIN y la NN, puede aportar un sólido argumento a las políticas públicas de vacunación en mayores de 64 años.
Material y Método: Aplicamos un modelo de "árbol de decisión" sobre coste-efectividad de la vacunación neumococcica.
Consideramos dos cohortes hipotéticas de individuos mayores de 64 años: Un grupo que hubiera recibido la vacuna y otro que no, ambos tendrían el mismo riesgo de infección.
El resultado ofrece razones de coste-efectividad (Cost/Efectiviness Ratio: CERs), que expresan el coste neto que podríamos haber gastado en la vacunación de la cohorte para ganar un año de vida ajustado por calidad (Quality-adjusted life-year: QALY).
Obtuvimos la información de altas hospitalarias por Neumonia (CIE 9a-CM 480-486, primera lista de diagnósticos) del Conjunto Mínimo de Básico de Datos Hospitalarios, y el tiempo de estancia media (ALOS), las tasas de mortalidad para cada grupo de edad procedieron de los informes de alta e historias clínicas de los distintos hospitales públicos de la Comunidad.
Los precios de la vacuna fueron obtenidos de la Compañía Pasteur-Merieux.
Resultados: Se identificaron 2.754 procesos compatibles con diagnóstico de Neumonía (CIE.
Se recuperaron 312 aislamientos de Estreptococcus Pneumoniae que identificaron 274 sujetos individualizados.
Prevenir la Neumonía Neumococcica ofrece un ahorro de costes frente al tratamiento hospitalario para todo el rango de edades considerados, >64 años.
En nuestro modelo la edad específica no representa un cambio sustancial, si bien la mejor CER se sitúa en la prevención de las NN en el grupo de 75 a 84 años.
Las CERs se incrementan desde 7.772 euros administrándola al mismo tiempo que la vacunación anti-influenza hasta 15.681 en administración independiente.
Si tomamos en consideración otros escenarios alternativos, incidencia de la enfermedad, (p.e.: 50 casos x 100.000 sujetos) los CERs disminuyen sustancialmente, desde 17.721 */QALY hasta 9.406. */QALY.
Conclusión: El escenario descrito resalta el ahorro de costes que la vacunación representaria en 1995 para los mayores de 65 y la limitación del impacto hospitalario de las NN y EIN.
Conocidos los datos de Mortalidad en 1997 se refuerza nuestra opinión.

La enfermedad neumocócica: problemática y prevención
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN ANCIANOS
Centre de Salut Pública Valencia.
Centre de Salut Pública de Valencia.
Introducción: La infección neumocóccica común en los países de la Unión Europea, representa un elevado número de casos de enfermedad y muerte cada año las personas mayores de 64 años que un elevado número de hospitalizaciones en esta población.
Por otra parte, la variaciones censales acaecidas en nuestro país en los últimos 10 años aconsejan el estudio de las causas de enfermedad y muerte en un grupo, ancianos, que incrementa su peso relativo en la población.
El objeto de nuestro trabajo fue delimitar el tamaño de la enfermedad y poner de manifiesto su peso en la mortalidad a partir de los 64 años.
Material y Método: Definimos Caso de Neumonía a estudio cualquiera de las causas contenidas en los epígrafes CIE-9a 480 a 486 primera lista diagnóstica, estimando que constituyen un diagnóstico seguro de Neumonía.
Corrigiendo el efecto del exceso mediante un estimador conservador de la proporción de Neumonías Neumococcicas.
Obtuvimos la información de altas hospitalarias a través del Conjunto Mínimo de Básico de Datos Hospitalario, así como el tiempo de estancia media, las tasas de mortalidad para cada grupo de edad procedentes de los informes de alta e historias clínicas (automatizadas y manuales) de los distintos hospitales públicos de la Comunidad.
Caso de Enfermedad Invasiva Neumococcica fue definido como: "pacientes del rango de edad >64 del que se hubiera obtenido aislamiento/s de Stp.
Neumoniae procedente de lugar u órgano normalmente estéril", ante dos o más aislamiento de un mismo paciente en un mismo período se consideró un caso.
Los datos de aislamientos procedieron de los S. de Microbiología, S. de Neumología y S. de Admisión mediante facilidades administrativas.
Resultados: Se identificaron de 2.754 procesos compatibles al alta con diagnóstico de Neumonía (CIE.
El grupo de edad con mayor frecuentación hospitalaria por esta causa lo constituye se situa en 75-84 años, 43,75% de los ingresos en mayores de 64 años.
Se recuperaron 312 aislamiento de Estp.
Pneumoniae que tras las revisiones identificaron 274 sujetos que cumplieron la definición de caso.
La mayor causa de asignación invasiva fue la bacteriemia ( 263 aislamientos, 84,29%) seguida de síndromes meníngeos (31 aislamientos, 9,93%).
Conclusiones: Las infecciones neumococcicas representan una importante carga hospitalaria tanto en tiempo de estancia como en terminos de resultado final.
Detectamos dos vías de avance en nuestro estudio: la necesidad de mejorar la identificación de gérmenes y su serotipo aspecto, hasta el momento, poco conocido en nuestro pais, lo que limita el uso de vacunaciones preventivas y su eficacia.

EL RADÓN DOMÉSTICO COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE PULMÓN
Universidad de Santiago de Compostela; Complejo Hospitalario-Universitario de Santiago.
J M Barros-Dios, Facultad de Medicina y Odontología, Area de Medicina Preventiva y
Antecedentes: Numerosos estudios realizados en mineros relacionan la exposición al gas radón-222 con la aparición de cáncer de pulmón.
En la población general diferentes investigaciones realizadas encuentran aumentos del riesgo para la exposición domiciliaria a dicho gas.
Por otro lado diversos estudios señalan a Galicia como una de las zonas geográficas de España con más altas concentraciones de radón en los domicilios, lo que unido a las tasas relativamente altas de mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres (9,5 por 100.000) en esta comunidad despertó nuestro interés por la presente investigación.
Objetivos: Determinar si el radón doméstico es un factor de riesgo en la aparición de cáncer de pulmón en nuestra área de estudio.
Métodos: Se realizó un estudio epidemiológico de casos y controles, con restricción de edad a personas de 35 años y más.
Se define como caso a toda persona, hombre o mujer, afectada por un cáncer de pulmón primario (CIE-9, OMS), diagnosticado anátomo-patológicamente en el Complejo Hospitalario de Santiago.
Se seleccionaron los controles aleatoriamente a partir del Censo de 1991, participando en la investigación, tras las exclusiones, 163 casos y 241 controles.
Para medir la concentración del radón se utilizaron detectores Alpha-Track que fueron colocados durante 4-5 meses en la habitación principal del domicilio de cada participante.
A través de un cuestionario se recogieron datos sobre diferentes variables relevantes para la investigación.
Para el análisis de datos se utilizó la regresión múltiple logística.
Resultados: El 22,5% dos participantes (un 27,0% de los casos y un 19,4% de los controles) se encuentran expuestos a una concentración de radón en sus domicilios de 4 o más pCi/l.
Las variables incluidas en el modelo final de regresión logística fueron: exposición al radón, en cuartiles; consumo de tabaco, en cuartiles; residencia costera o, interior; antecedentes familiares de cáncer de pulmón; sexo; y edad.
Conclusiones: 1) Casi una cuarta parte de los participantes en la presente investigación se encuentran expuestos a una concentración de riesgo en sus domicilios.
2) La exposición al radón en el domicilio aumenta casi 3 veces el riesgo de padecer cáncer de pulmón.

NIVELES DE HEXACLOROBENCENO Y OTROS ORGANOCLORADOS EN RECIÉN NACIDOS: TRANSMISIÓN A TRAVÉS DE LA PLACENTA Y DE LA LACTANCIA
M Sala*, X Basagaña, N Ribas-Fitó, Mazón C, A Serrano, E Cardo, ME de Muga, E Marco, J Sunyer
Antecedentes y objetivos: En los recién nacidos y lactantes la exposición a organoclorados ocurre mayoritariamente a través de la placenta materna y de la lactancia.
El hexaclorobenceno (HCB) es un organoclorado ubicuo en la naturaleza con efectos neurotóxicos en animales de laboratorio.
Los habitantes de Flix, un pueblo rural de la Ribera del Ebro, presentan los niveles de HCB en suero más altos descritos.
El objetivo de este proyecto es describir el efecto de la exposición prenatal y postnatal a los organoclorados en el desarrollo neuroconductual de los lactantes.
En el presente estudio presentamos los niveles de dosis interna de HCB y otros organoclorados (DDE, b-HCH y PCBs) en los recién nacidos y lactantes de Flix y poblaciones vecinas y su relación con los niveles en suero y leche materna.
Población y métodos: Todos los recién nacidos de mujeres de Flix y de las poblaciones vecinas, nacidos a partir de mayo de 1997 y hasta alcanzar los 100 casos, serán seguidos desde el nacimiento hasta el año de edad.
Los niveles de organoclorados se miden por cromatografía de gases acoplada a detección de captura de electrones en suero y leche materna, en sangre de cordón y en sangre capilar de los lactantes a las 6-8 semanas y al año de edad.
La valoración neuroconductual se realiza con pruebas específicas estandarizadas (Brazelton a los tres días y Bayley, Griffith, Keeler Acuity Card y Wabletone a las 6-8 semanas, 6-8 meses y 12-15 meses).
Resultados: Se han detectado niveles de HCB, b-HCH, p,p''DDE y PCBs en el 100% de las muestras analizadas de suero materno, sangre de cordón y sangre capilar del recién nacido a las 6-8 semanas.
Los niveles más altos en todos los casos son para HCB, con una media geométrica de 2,87 ng/ml, 1,04 ng/ml y 1,91 ng/ml respectivamente, seguidos del p,p''DDE, PCBs y b-HCH.
No se observan diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de HCB de las madres y recién nacidos de Flix y de los pueblos vecinos.
Los niveles de HCB y p,p''DDE en suero materno se correlacionan con los niveles en sangre de cordón (R2=0,50 y 0,63 respectivamente, p<0,05).
Los niveles de HCB, pp,''DDE y PCBs son más altos a las 6-8 semanas que en sangre de cordón (p<0,05).
El incremento de HCB y PCBs es mayor en los recién nacidos de Flix, mientras que el p,p''DDE aumenta más en los de los pueblos vecinos.
Los tres compuestos aumentan más en los recién nacidos con lactancia materna.
Conclusiones: Todos los recién nacidos de Flix y pueblos vecinos presentan altos niveles de organoclorados, principalmente de HCB.
Existe una correlación entre los niveles de HCB y p,p''DDE maternos y en sangre de cordón.
Estos niveles aumentan en las primeras semanas de vida del recién nacido, siendo mayor el aumento en los niños con lactancia materna y para HCB y PCBs en los que residen en Flix.

CONTAMINACIÓN POR PARTÍCULAS Y MORTALIDAD DIARIA EN 14 CIUDADES ESPAÑOLAS: RESULTADOS EN EL PROYECTO EMECAM
F Ballester*, M Sáez, S Pérez-Hoyos, A Daponte, I Galán, JM Tenías, K Cambra, R Ocaña, F Arribas, A Cañada, A Figueiras, MJ Pérez-Boíllos, JB Bellido, F Guillén, JJ Guillén y grupo EMECAM.
Institut Valencià d''Estudis en Salut Pública-IVESP y centros participantes en el proyecto EMECAM
Antecedentes y objetivo: El proyecto EMECAM (Estudio Multicéntrico Español sobre la relación entre la Contaminación Atmosférica y la Mortalidad) es un proyecto de colaboración en el que participan 12 centros de investigación o de servicios de salud e incluye a 14 ciudades españolas que suman un total de cerca de 10 millones de habitantes.
El objetivo de este trabajo es presentar las estimaciones de la asociación a corto plazo entre partículas en suspensión y mortalidad en las ciudades participantes.
Método: Se relacionaron, en cada una de las ciudades, las variaciones diarias de los niveles de la contaminación por partículas con la mortalidad.
La variable respuesta utilizada fue el número de defunciones diarias entre los residentes de la ciudad correspondiente por las causas siguientes: todas las causas excluyendo las externas (CIE-9, 001-799) en población general y en personas de 70 y más años, enfermedades del aparato circulatorio (CIE-9, 390-459), y enfermedades respiratorias (CIE-9, 460-519).
Se excluyeron las muertes de los residentes que hubieran ocurrido fuera de la ciudad.
Las partículas en suspensión se midieron como los valores medios diarios de humos negros, de partículas totales en suspensión (PTS) o de partículas de diámetro aerodinámico menor de 10 micras (PM10).
Como variables de control se incluyeron variables temporales (estacionalidad, tendencia, calendario), variables meteorológicas (temperatura media diaria y humedad relativa) y la incidencia de gripe.
El análisis se realizó también estratificando por semestres, frío (Noviembre-Abril) y cálido (Mayo-Octubre).
Resultados: Para el grupo de todas las causas, se encontró una asociación positiva y significativa entre las variaciones en los niveles de partículas y la mortalidad en el Gran Bilbao, en Barcelona y en Valencia para todo el período, y en Huelva para el semestre frío.
En Barcelona, Madrid, Gran Bilbao y Castellón se encontró una asociación significativa con la mortalidad cardiovascular y en Zaragoza con la mortalidad respiratoria.
En Vitoria las estimaciones obtenidas fueron significativas al analizar la mortalidad en mayores de 70 años.
En Vigo se encontró una asociación significativa cuando se utilizaron métodos no paramétricos en el ajuste de las variables de estacionalidad y las meteorológicas.
Las asociaciones encontradas son del orden de las informadas en otras ciudades del mundo y oscilan alrededor de un incremento del 1% de la mortalidad por todas las causas por incremento en 10 mg/m 3 en los niveles diarios del contaminante.
Conclusiones: Se ha encontrado una asociación entre la mortalidad y las partículas en suspensión en la mayoría de ciudades participantes.
Sin embargo, los resultados no son homogéneos entre las ciudades y presentan variabilidad en las distintas causas a estudio.
El análisis conjunto de los datos proporcionará información útil para la evaluación de los riesgos de la contaminación atmosférica urbana en España.

OCUPACIÓN, RADIACIONES ELECTROMAGNÉTICAS Y CÁNCER DE MAMA EN HOMBRES
Centro Nacional de Epidemiología; Hospital Karolinska; Instituto Karolinska de Suecia.
Servicio de Epidemiología del Cáncer.
Objetivo: Estimar el riesgo de cáncer de mama masculino por ocupación y estudiar la relación dosis-respuesta derivada de la exposición laboral a campos electromagnéticos.
Métodos: La cohorte de población activa sueca en 1970 fue seguida de forma retrospectiva durante el período 1971-1989 a través de los registros de mortalidad y de cáncer.
El riesgo por ocupación se estimó mediante modelos log-lineales de Poisson introduciendo como offset el número de casos esperados teniendo en cuenta la edad y el período.
En dichos modelos se ajustó además por área geográfica.
La subcohorte de trabajadores con la misma ocupación en 1960 y 1970 permitió una definición más específica de la ocupación, por lo que los resultados en dicha subcohorte fueron utilizados para confirmar las asociaciones encontradas en la cohorte general.
Una matriz de ocupación-exposición desarrollada por una de las autoras (B.F.) mediante medición directa con dosimetría permitió asociar a cada código ocupacional la dosis de radiación electromagnética media, máxima y el tiempo de exposición a dosis por encima de 0,20 μT.
La relación dosis-respuesta entre campos electromagnéticos y cáncer de mama fue estudiada por medio de modelos GAM (generalized additive models).
Resultados: En el período de estudio se diagnosticaron 250 casos de cáncer de mama masculino.
Se estimó una relación dosis-respuesta no lineal, con un patrón ascendente-descendente, entre la dosis media de exposición ocupacional a campos electromagnéticos y la incidencia de cáncer de mama, con un mayor riesgo en el segundo cuartil de exposición (0,12-0,16 μT).
Dividiendo la cohorte según el tiempo de exposición a dosis por encima de 0,20 μT, encontramos un incremento del riesgo asociado a la dosis media de exposición en aquellos expuestos de forma más intermitente (menos de 1/3 de la jornada laboral).
Los resultados se confirman en la subcohorte de trabajadores que comunicaron la misma ocupación en ambos censos.
Conclusiones: Algunas de las asociaciones encontradas podrían ser debidas al sedentarismo.
El sobrerriesgo observado en reparadores de maquinaria y en trabajadores del procesamiento del metal corrobora los resultados aportados por otros estudios.
Finalmente, la mayor incidencia en policías ha sido relacionada con su exposición a aparatos de comunicación por radar.
En relación a los campos electromagnéticos, la hipótesis de Stevens, de un aumento de cáncer de mama mediado por la inhibición de secreción de melatonina, parece sólo plausible en profesiones ligadas a una exposición de carácter intermitente.

BROTE DE POLINEURITIS TÓXICA POR N-HEXANO EN VILLENA (PARÁLISIS DEL CALZADO)
Centro de Salud Pública de Elda
Introducción: El "cemen" o cola que se emplea actualmente en el pegado del calzado es un adhesivo que permitió hace décadas sustituir el cosido de los zapatos por el pegado.
El solvente más utilizado es el n-hexano que puede penetrar en el organismo por inhalación o a través de la piel con efectos agudos y crónicos.
Entre estos últimos se halla la polineuropatía tóxica por n-hexano ("parálisis del calzado").
En algunos casos los efectos son irreversibles.
El 17/04/98 se comunicó desde Villena (Comunidad Valenciana) la existencia de 3 casos que habían acudido a consulta, en diferentes días, por un cuadro neuromuscular en miembros inferiores.
Eran 3 mujeres jóvenes que trabajaban en la misma empresa de aparado de calzado, por lo que se sospechó una posible causa laboral.
La investigación efectuada reveló un total de 11 mujeres afectadas.
Objetivos: 1) Estudio descriptivo del brote.
2) Analizar la posible asociación de la aparición de la enfermedad con el puesto de trabajo, las condiciones laborales y extralaborales.
Material y método: Población a estudio: total de trabajadores de la empresa.
Se diseñó un estudio caso-control.
Los casos eran las trabajadoras afectadas (11 casos) y los controles el resto (16 controles).
Definición de caso: trabajador que al menos presenta dos de los siguientes criterios: clínicos, de laboratorio y electomiográficos.
Se realizó la encuesta epidemiológica laboral (adaptación de la Encuesta estandar de Salud Laboral) en la que se recogían las siguientes variables: sociodemográficas, variables de exposición relacionadas con el trabajo (dentro y fuera de la empresa: puesto de trabajo, cemen, humos, gases, vapores, olores, temperatura percibida, ventilación, medidas de protección personal, etc.), hábitos tóxicos, alimentación, otras actividades, sintomatología clínica, fecha inicio síntomas, grado y duración del cuadro clínico.
Además se visitó la empresa y se analizaron las condiciones laborales generales (ubicación y estructura de la empresa, distribución de los puestos de trabajo, hacinamiento, ventilación, calefacción, localización del material, etc.).
Se realizaron mediciones de vapores tóxicos en el ambiente.
Se calculó la odds ratio (O.R.) para aquellas variables que pudieran relacionanarse con la aparición de la enfermedad.
Resultados: En la nave principal trabajan 27 mujeres, de las que 10 trabajan directamente con el cemen, lo que determina un número importante de puntos de emisión de n-hexano.
El 81,5% de las trabajadoras refirieron "pasar calor" y el 85,2% una ventilación inadecuada.
En 2 casos, se trabajaba además el calzado en el domicilio, ningún control presentaba esta circunstancia.
De los 11 casos, 1 presentó un cuadro leve, 6 moderado y 4 grave.
Conclusiones: 1) Se trata de un brote epidémico de carácter laboral, donde la exposición al n-hexano (del cemen) es la causa necesaria.
2) Como factores coadyuvantes principales: alta temperatura ambiental, mala ventilación, ausencia de medidas de prevención, elevado no de focos de emisión, jornada laboral de 9-10 horas, exposición al tóxico en domicilio familiar.

XEROESTRÓGENOS EN TEJIDO ADIPOSO Y CÁNCER DE MAMA.
Dirección de Sanidad de Gipuzkoa; Dpto.
Facultad de Medicina de la Universidad de Granada; Dpto. de Nutrición y Bromatología.
Facultad de Farmacia de la Universidad de Granada; Delegación de Sanidad de Granada.
Subdirección de Salud Pública.
Antecedentes y Objetivos: La hipótesis de asociación entre la exposición a determinados compuestos químicos con actividad estrogénica y el cáncer de mama ha generado un importante número de estudios con resultados contradictorios.
Muchas de estas sustancias se acumulan en la cadena trófica y dado su carácter lipofílico se concentran en tejido adiposo.
El objetivo del presente estudio fue analizar si existe relación entre la concentración de determinados organoclorados y la actividad estrogénica y el cáncer de mama.
Métodos: Se realizó un estudio de casos y controles en Granada y Almería en el período 1996-8.
Los casos eran mujeres de 35 a 70 años intervenidas quirúrgicamente de cáncer de mama.
Las mujeres controles fueron apareadas individualmente por edad y hospital de intervención.
La participación fue del 87% y 90% para casos y controles respectivamente.
Entrevistadores entrenados recogieron, a través de un cuestionario estructurado, información referente a: características sociodemográficas, Ha reproductiva, anticoncepción, terapia hormonal, dieta y consumo de tabaco y alcohol.
Muestras de tejido adiposo obtenidas en la intervención fueron analizadas por técnicas cromatográficas.
En el proceso separativo se obtuvieron dos fracciones: * (xenoestrógenos) y ß (endoestrógenos).
Se determinó la concentración de 15 organoclorados y entre ellos: DDT, endosulfan y sus metabolitos.
El ensayo E-screen, células estrógeno sensibles de cáncer de mama MCF-7, se utilizó para medir la actividad estrogénica de las dos fracciones obtenidas, a través de la medición de la respuesta proliferativa de las células (PPR) y tomando como referencia la del estradiol.
Análisis: estadística descriptiva y modelo de regresión logística.
Resultados: Se presentan los datos preliminares de 86 casos y 86 controles.
No se obtuvieron diferencias significativas en la concentración de ninguno de los organoclorados, salvo para el endosulfan-eter (OR: 1,94, IC95%: 1,05-3,56).
El modelo de regresión logística múltiple mostró una asociación moderada con las fracciones libres de endoestrógenos (*) con capacidad estrogéncica (PPR positiva) frente a las que presentaban una capacidad estrogénica nula (OR: 3,0, IC95%: 1,27-7,05)
Conclusiones: Si bien la presencia y concentración de los organoclorados estudiados no muestra individualmente diferencias entre casos y controles, la expresión biológica de la mezcla, medida en términos de la PPR, sugiere un posible papel de los xenoestrógenos en el cáncer de mama.

ANÁLISIS ECOLÓGICO-LONGITUDINAL DE LOS EFECTOS A CORTO PLAZO DE LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA SOBRE LA MORTALIDAD EN TRES CIUDADES ESPAÑOLAS DEL PROYECTO EMECAM
Antecedentes y objetivos: Introducimos un enfoque diferente, al que hemos denominado ecológico-longitudinal, con el fin de explorar sus posibilidades a la hora de proporcionar estimadores cuantitativos de los efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica.
Métodos: Se utilizan las series de la mortalidad y contaminación atmosférica en tres ciudades españolas, Barcelona, Valencia y Vigo, en el período 1992-1994.
Denominamos a nuestro modelo longitudinal porque consideramos que disponemos de una muestra de''individuos'', las tres ciudades, que ha sido seguida en el tiempo.
El adjetivo ecológico se refiere a la naturaleza ecológica de los datos.
Como consecuencia de que la variable dependiente, la mortalidad por todas las causas, es un contador, especificamos en primer lugar un modelo lineal generalizado de la familia de Poisson.
Vale la pena mencionar varios aspectos de la modelización.
En primer lugar, las relaciones entre la mortalidad y las variables explicativas son en general no lineales.
Por esta razón utilizamos una aproximación flexible,''splines'' cúbicas en particular, por lo que estimamos modelos aditivos generalizados, GAM.
En segundo lugar, permitimos que los efectos de los predictores sobre la respuesta se produzca con cierto retardo.
Tercero, la autocorrelación residual, presente debido a un control imperfecto, fue controlada utilizando un GAM autorregresivo de familia Poisson.
Finalmente, nuestro diseño longitudinal exige la consideración de la existencia de heterogeneidad individual.
En este sentido estimamos modelos mixtos, GAM mixtos autorregresivos de familia Poisson, con efectos fijos y aleatorios, términos independientes y pendientes, porque suponemos que no sólo la mortalidad basal sino también los efectos de los predictores pueden variar entre las ciudades.
Los modelos fueron estimados por cuasi-verosimilitud penalizada, PQL.
Conclusiones: Aunque los estimadores de los riesgos relativos obtenidos en los análisis individuales puedan parecer diferentes no lo son estadísticamente.
Sin embargo, los estimadores individuales fueron mayores que los obtenidos en el análisis ecológico-longitudinal.
Bajo esta aproximación, los riesgos relativos son prácticamente idénticos en cada una de las ciudades, aunque son mayores para humos negros que para dióxido de azufre.

ANTÍGENOS DEL SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (MHC) DE CLASE II Y EL SÍNDROME DEL ACEITE TÓXICO: UN EJEMPLO DE SESGO DE SUPERVIVENCIA
M. Posada de la Paz*, B. Cardaba, S. Gallardo, J. Ezendam; M. Izquierdo, P. De Andrés Copa, V. Del Pozo, C. Lahoz,
Centro de Investigación sobre el Síndrome del Aceite Tóxico-Instituto de Salud Carlos III.
Departamento de Inmunología de la Fundación Jiménez Díaz (FJD)
Antecedentes: El Síndrome del Aceite Tóxico (SAT) es una enfermedad con un sustrato histológico consistente en una lesión vascular generalizada.
Este tipo de lesión ha inducido a muchos in-vestigadores a pensar en un origen autoinmune y unas de las bases para justificar este mecanismo han sido los estudios donde se demostraba una asociación entre los antígenos de histocom-patibilidad (MHC), y más específicamente los HLA DR3, DR4 y, últimamente el DQ-8, con la en-fermedad.
Nuestro grupo desarrolló recientemente un caso control donde observó que la asociación de estos antígenos podría tratarse de un sesgo asociado a grupos obtenidos del mismo área geográfica.
La búsqueda de esta asociación entre fallecidos debido a la enfermedad no suele ser estudiado en este tipo de trabajos.
Objetivos: Analizar las características de los antígenos de clase II del sistema MHC entre los fallecidos por esta enfermedad (SAT).
Métodos: Se utilizó un diseño tipo caso-control.
Los casos se eligieron de entre los pacientes fa-llecidos por SAT (código CIE-9=865.9) y que habíamos conseguido piezas histológicas conservadas en parafina.
Como controles elegimos pacientes censados por SAT y fallecidos por causas ajenas a esta enfermedad.
El órgano elegido fue el riñón con el objeto de no destruir piezas con valor para el estudio de otras lesiones del SAT.
El ADN se extrajo una vez desparafinado los tejidos, utilizando un método comercial denominado "nucleoSpin", determinándose por PCR-SSP y "dot-blot" reverso los antígenos del locus DR y los del DQ, en los laboratorios de inmunología de la FJD.
En total se estudiaron 18 antígenos diferentes pertenecientes a los dos loccus.
Otras variables como sexo y causa fundamental de fallecimiento se utilizaron como factores de confusión.
Se comparan las frecuencias en ambos grupos de cada antígeno corrigiendo por el número de test a contrastar.
También se presentan datos sobre OR con sus IC 95%.
Resultados: Se estudiaron 34 pacientes fallecidos por SAT y 13 pacientes de SAT fallecidos por otras causas.
Las causas de muerte SAT eran: Hipertensión pulmonar, neuropatía severa, hepatopatía y trombosis de grandes vasos.
Las causas de muerte entre los no fallecidos por SAT regis-tradas son: Neoplasias, hepatopatías víricas, arterioesclerosis generalizada e infecciones graves no relacionadas con SAT.
El resto de los antígenos estudiados no presentaban información relevante.
Tampoco se observaron diferencias entre los distintos grupos de causas de muerte atribuidas al SAT y los HLA estudiados.
Conclusiones: La presencia en un 73,5% de los fallecidos a causa de SAT de un marcador HLA específico no ha sido descrita y además supera el valor esperado en este tipo de asociaciones.
Además, estos datos, que son diferentes a los publicados en estudios realizados en supervivien-tes, pone en evidencia la necesidad de tener en cuenta este tipo de sesgos en el estudio de mar-cadores entre supervivientes de una intoxicación.

FACTORES ASOCIADOS A INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADOLESCENTES
Centro Salud Pública de Valencia (S.Epidemiología); Unidad de Investigación "Trinitat",
Objetivos: Explorar factores de riesgo asociados a la infección por Mycobacterium tuberculosis en adolescentes (14 a 17 años) a partir del estudio de sus hábitos de salud y de relación.
Métodos: En el contexto del estudio prospectivo de una cohorte de adolescentes (n=573) seguidos durante un período de 3 años, a los que se aplica la Prueba de Mantoux para detectar su situación de infectado y la autocumplimentación de una encuesta validada de hábitos (5 países), por razones logísticas, se realiza un estudio de casos y controles anidado en la cohorte y apareado (1:3) por edad, sexo, renta familiar y tiempo de residencia en el municipio.
Se analizan un total de 112 sujetos, 28 casos, que son el total de los ocurridos en la cohorte y 84 controles.
Con los datos aportados por la encuesta de hábitos se analizan las variables: estudios y situación laboral de los padres, realización de trabajo remunerado, asignación económica semanal, práctica de deporte federado, consumo de tabaco, compartir cigarrillos, años fumando, consumo de bebidas alcohólicas, compartir vaso, consumo de marihuana o derivados, compartir "porro", consumo de otras drogas ilegales y valoración de la relación con su familia.
Se calcularon las Odds Ratio (OR) con el IC 95% y coeficientes de correlación (Tau-b de Kendall, D de Sommer) en las variables de escala ordinal, aplicando posteriormente el análisis de Regresión Logística para estimar el efecto de la exposición de interés controlando el efecto de las otras variables a la vez.
Incluidas todas las variables en el análisis multivariado, la regresión logística selecciona como única variable explicativa "compartir cigarrillos" (OR ajustada:1.711, IC 1.101-2.660, p=0.0144).
Conclusiones: Las variables que indican alguna asociación con la infección tuberculosa en adolescentes son las relacionadas con el hábito de fumar.
La identificación de la práctica de compartir cigarrillos pone de manifiesto que la diseminación de la infección tuberculosa no está sólo condicionada por las variables clásicamente consideradas: transmisión intrafamiliar, nivel de renta, sexo y agregación geográfica, sino que añadidos a éstos o desplazándolos, los hábitos de relación entre los jóvenes y su cambio en la última década incrementa la probabilidad de nuevas infecciones.
El hallazgo de una sola variable explicativa entre las analizadas, pone de manifiesto una importante dificultad para identificar factores asociados a la infección.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA TUBERCULOSIS EN GALICIA.
Antecedentes y Objetivos: En el año 1995 se pone en marcha el Programa Gallego de Prevención y Control de la Tuberculosis y a partir de 1996 el registro gallego de tuberculosis tiene información de los casos de enfermedad tuberculosa diagnosticados en nuestra Comunidad.
El objetivo es describir las características de la enfermedad tuberculosa en Galicia en 1998.
Métodos: Se realiza una descripción de los casos de tuberculosis registrados con fecha de inicio de tratamiento entre enero y diciembre de 1998, procedentes de la declaración a las Unidades de Tuberculosis (UTB), y de las actividades de búsqueda de casos no declarados que estas Unidades realizan.
Se describe la situación final de la cohorte de casos que iniciaron tratamiento en 1997, a través de la información del control del seguimiento de cada paciente que realizan las UTB.
Se consideran casos nuevos los casos iniciales y las recidivas.
Se utiliza para el cálculo de tasas la población de Galicia del censo de 1991.
El 63% de los casos no presentan factor asociado clínico ni social.
La coinfección TB/VIH se presentó en el 5,32% de los casos.
Se instauraron 146 tratamientos directamente observados, 21 de los cuales fueron en enfermos VIH(+).
Se estudio al menos un contacto en el 65% de los casos bacilíferos, y en un 34% de los casos no bacilíferos.
Conclusiones: Es necesario potenciar la declaración pasiva de casos a la UTB, ya que las actividades de búsqueda de casos no declarados (42% del total) dificultan la correcta realización de la función prioritaria de las Unidades de Tuberculosis: control de la adhesión al tratamiento hasta la curación del enfermo.
La coinfección TB-VIH no es determinante de la epidemiología de la tuberculosis en Galicia, como ocurre en otras CCAA del Estado español.
Es necesario aumentar el número de tratamientos directamente observados en los grupos de especial riesgo de incumplimiento del tratamiento.
El estudio de contactos debe priorizarse en los enfermos bacilíferos.
El porcentaje de resultados satisfactorios de la cohorte del año 1997, aunque superior al de años precedentes, no alcanza aún el objetivo descrito en el Programa Gallego de Prevención e Control de la Tuberculosis.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA COENFERMEDAD TUBERCULOSIS/SIDA EN ESPAÑA.
RESULTADOS DEL PROYECTO MULTICÉNTRICO DE INVESTIGACIÓN SOBRE TUBERCULOSIS (PMIT)
M.T. Caloto* por el Grupo de Trabajo del PMIT.
Gral. de Epidemiología e Información Sanitaria.
Antecedentes: El presente trabajo tiene como objetivo presentar la incidencia de coenfermedad tuberculosis/Sida y las características epidemiológicas de los enfermos, sobre la base de los datos disponibles en el PMIT.
Dicho proyecto multicéntrico fue realizado por el Instituto de Salud Carlos III en colaboración con 13 Comunidades Autónomas.
Material y Métodos: La población incluida en el PMIT comprende el 67% de la población total española y el período de inclusión fue desde mayo de 1996 a abril de 1997.
Se realizó búsqueda activa en diferentes fuentes de rastreo, y se incluyeron como casos de tuberculosis (TB) a los pacientes que cumplieron la definición establecida.
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas; se consideró que un enfermo era VIH positivo o negativo cuando constaba como tal en la historia o había una analítica, y "No consta" cuando no había información en ningún sentido.
La localización más frecuente fue la pulmonar (55% sin incluir la diseminada), seguida de la diseminada (24,6%) y linfática (15,2%).
Aunque existen variaciones entre las distintas comunidades, se observa un menor porcentaje de casos bacilíferos entre los VIH+ que en el resto de enfermos, y la gran mayoría eran o habían sido usuarios de drogas (71,7%).
El alcoholismo aparecía como segundo factor de riesgo más importante (12,8%), y el 18,3% de los pacientes estaban en prisión, una proporción mucho más alta que en el global del estudio (4%).
La mayoría de los enfermos fueron diagnosticados y tratados en el hospital, y en cuanto al tratamiento prescrito, se observa una mayor proporción que reciben cuatro fármacos respecto al global de los casos (48,2% frente a 21,3%).
Habitualmente, se utilizan preparados combinados, y aunque la supervisión de la medicación es poco frecuente, es bastante más común que en el conjunto de enfermos (12,3% frente a 5,4%).
Conclusión: Parece claro que en España se ha producido una interacción importante entre TB y VIH, ya que casi un 18% de los pacientes tuberculosos son seropositivos.
Es de destacar la alta proporción de enfermos con formas diseminadas que explica, en parte, el elevado porcentaje de las formas extrapulmonares y diseminada en los datos globales del estudio.

EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA.
RESULTADOS DEL PROYECTO MULTICÉNTRICO DE INVESTIGACIÓN SOBRE TUBERCULOSIS (PMIT)
M. Díez* por el Grupo de Trabajo del PMIT.
Gral. de Epidemiología e Información Sanitaria.
Antecedentes: Uno de los objetivos del PMIT, estudio realizado por el Instituto de Salud Carlos III en colaboración con 13 Comunidades Autónomas (CCAA), era describir los criterios utilizados para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Esta es una información básica ya que el diagnóstico temprano de los pacientes y su curación es la prioridad máxima para el control de la tuberculosis (TB).
Material y Métodos: La población de estudio representa el 67% del total de la población española.
Los casos se identificaron mediante búsqueda activa en diversas fuentes de rastreo y se diagnosticaron en uno de los 96 Centros Participantes.
El período de inclusión fue de mayo de 1996 a abril de 1997, y se consideró caso a toda persona que cumpliera los criterios siguientes: 1.- presentar bacteriología compatible con complejo M.tuberculosis (baciloscopia y/o cultivo) y 2.- prescripción de inicio de tratamiento antituberculoso con al menos dos fármacos.
Los casos que no cumplían la primera condición pero sí la segunda, sólo se incluían si mantenían tratamiento durante tres meses.
Resultados: En el ámbito del estudio se diagnosticaron 10.053 casos.
Casi el 73% de ellos fueron diagnosticados en el hospital y el 71,6% estuvieron ingresados al menos un día a causa de la tb.
La mediana de demora, en días, entre el inicio de síntomas y el tratamiento fue de 41, sin que se apreciaran grandes variaciones entre CCAA aunque sí entre distintos grupos de pacientes.
Al 82% de los casos con localización pulmonar se les realizó baciloscopia y cultivo de esputo, y más del 65% tuvieron un resultado positivo; si se incluían todas las muestras válidas para el diagnóstico de la TB pulmonar, este porcentaje subía a 72%.
En cuanto a la TB extrapulmonar, en el 75,5% de los casos se realizó al menos un cultivo, pero únicamente el 39,7% de éstos fueron positivos.
Se realizaron pruebas de sensibilidad frente a los fármacos antituberculosos en el 37,5% de los casos (rango: 0%-98,7%).
El tratamiento inicial de la TB incluyó tres fármacos en el 76,1% de los enfermos y cuatro en un 21,3%, pero no siempre se identificó una pauta terapéutica concreta al ser la información sobre duración de tratamiento incompleta en muchos casos.
Conclusión: En España, la TB se diagnostica y trata habitualmente en el hospital.
La utilización de pruebas bacteriológicas es adecuada, lo que se traduce en una buena certidumbre diagnóstica, especialmente en el caso de la TB pulmonar.
El uso de tres fármacos para el tratamiento, según recomienda el consenso, es mayoritario, pero la información sobre su duración es mejorable.

USO DE LA REGRESIÓN DE POISSON PARA LA DETECCIÓN DE EXCESOS EN SERIES TEMPORALES DE ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA CON POCOS CASOS SEMANALES
Antecedentes y objetivo: Se han utilizado diversos métodos para comparar el número observado y esperado de casos en series temporales de enfermedades de declaración obligatoria.
Habitualmente se efectúan comparaciones a partir de medianas o intervalos de confianza de tasas o de valores obtenidos en períodos anteriores.
Todos estos métodos tienen problemas cuando el número de casos semanales es pequeño.
El objetivo de la comunicación es presentar el uso de la regresión de Poisson para identificar valores extraños, así como el uso de la distribución de probabilidad de Poisson para orientar en la puesta en marcha una alerta epidemiológica.
Métodos: Se ha dispuesto de la serie semanal de casos de tuberculosis (TBC) ocurridos en la provincia de Castellón, desde enero de 1989 hasta diciembre de 1996.
Se ha ajustado un modelo de regresión Poisson utilizando como variable respuesta el número de casos semanales de TBC y como explicativas las semanas del año como variables indicador, la tendencia semanal y si procede términos autorregresivos.
Con el modelo que finalmente ajustaba se controló la existencia de sobredispersión calculando el intervalo de confianza al 95% del número medio de casos esperado.
Este corresponde al parámetro de la distribución de Poisson del número de casos de TBC semanales.
A partir de dicha distribución, se calculó la probabilidad de obtener el número de casos observados, considerando como semana con exceso aquella que superara el percentil 95.
Resultados: El número medio de casos semanales de TBC fue de 2,06 con un mínimo de 0 y un máximo de 8 casos semanales.
Finalmente se seleccionó un modelo con las semanas como variables indicador y una variable de tendencia semanal.
Se obtuvo un total de 291 semanas en las que el número observado de casos fue mayor que el límite superior del intervalo de confianza al 95%.
A partir de la distribución de Poisson. con media el número esperado de casos semanales según el modelo, se encuentran 45 semanas situadas por encima del percentil 95.
Se han generado tablas de probabilidad para cada semana de observar entre 0 y 10 casos a partir de la distribución de Poisson anterior.
Conclusión: El uso de un modelo de regresión de Poisson permite identificar mejor excesos en el número de casos.
Las tablas de probabilidad estimadas permiten tener de antemano una estimación que ayude a establecer la puesta en marcha de los sistemas de alerta a medida que se acumulan las notificaciones de casos.

Antecedentes y objetivos: Desde el año 1996 todos los casos de tuberculosis diagnosticados en Galicia se informatizan en las Unidades de Tuberculosis y se centralizan en el registro gallego en la Dirección Xeral de Saúde Pública.
Entre los factores asociados en el momento del diagnóstico de tuberculosis, se incluye si la persona está infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana.
La coordinación entre las Unidades de Tuberculosis y las Unidades de VIH/SIDA hace posible tanto el conocimiento del caso como la colaboración para garantizar la correcta adhesión al tratamiento antituberculoso.
El objetivo es describir la magnitud y las características de la enfermedad tuberculosa en las personas VIH (+) en Galicia en los años 1996-1998.
Métodos: Se analízan las caracteristicas socio-demográficas y clínicas de los casos de tuberculosis registrados con fecha de inicio de tratamiento en el trienio 96-98, que estaban infectados por el VIH.
Presentaron localización exclusivamente pulmonar 209 casos (49%), localización exclusivamente extrapulmonar 147 casos (34%) y ambas localizaciones los 72 casos restantes.
Existe confirmación diagnóstica en el 67% de las formas pulmonares y en el 43,5% de las formas extrapulmonares.
En el 53% de los casos se asocia el consumo de drogas.
Se estudió al menos un contacto en el 29% de los casos bacilíferos.
Se instauró tratamiento directamente observado (TDO) en el 17% de los casos.
La situación final de los 338 casos que iniciaron tratamiento entre enero de 1996 y diciembre de 1997, fue la siguiente: Curación bacteriológica: 3%; Tratamiento completado: 55%; Abandono no recuperado y pérdida 15%; Muerte por tuberculosis 2%; Muerte por otras causas: 20%; Continúan a tratamiento y/o traslado de área: 5%.
La cumplimentación terapéutica de los 52 pacientes que recibieron TDO fue del 68% versus el 57,2% en los 272 pacientes con tratamiento autoadministrado.
Conclusiones: La coinfección TB/VIH en Galicia no supera el 10% cifra a partir de la cual se considera determinante su influencia en la epidemiología de la tuberculosis.
Se observa una progresiva disminución de la coinfección TB/VIH entre el 96 y el 98.
Es necesario incrementar el número de TDO en este colectivo.

L.Iváñez Gimeno*; J.F.Martínez Navarro; M.L.Fajardo Rivas; L.Visser; R.Cano.
P.E.A.C. Centro Nacional de Epidemiología.
Delegación Provincial de Salud.
Antecedentes: La aparición de casos de tuberculosis por Mycobacterium bovis multirresistente, relacionados con brotes hospitalarios, fue detectada en 1995.
Se ha realizado un estudio descriptivo para determinar las causas de la epidemia, las medidas de control y las relaciones entre los distintos brotes.
Metodología: Se ha realizado una búsqueda activa, en los hospitales del Sistema Nacional de Salud, cruzando la información de diferentes fuentes.
Se definió como caso: enfermo con tuberculosis en el que se aisla Mycobacterium bovis multirresistente (MbMR), al menos a la rifampicina e isoniazida con identificación, por la técnica molecular de huellas de DNA (RFLP), de la misma cepa causante del brote en el Laboratorio de Referencia de Micobacterias de la Facultad de Medicina de Zaragoza.
Resultados: Se trata de una epidemia de tuberculosis multirresistente de las vías respiratorias producida por una cepa de Mycobacterium bovis (111 casos), que ha tenido una duración total de 5 años y que se ha presentado en forma de brotes hospitalarios (2 en Madrid, 2 en Málaga, 1 en Cádiz y 1 en Valencia) relacionados todos ellos con uno de los hospitales de Madrid y con una letalidad del 94,5%.
Conclusiones: La presentación en brotes nosocomiales es consecuencia de la aplicación incorrecta de las medidas de aislamiento seguida en los hospitales con los enfermos tuberculosos bacilíferos y, la entrada de un enfermo procedente de un hospital de Madrid.
Las circunstancias de los afectados (90%), una combinación de drogodependientes e inmunodeprimidos por VIH, con comportamientos y hábitos de vida marginales, con gran movilidad y uso frecuente de las instituciones de acogida, hospitales y prisiones, confieren a esta epidemia un carácter singular, en el que radica la gravedad del problema.
Las medidas aplicadas y recomendaciones han sido: Seguimiento y tratamiento observado directamente de estos enfermedades y de sus contactos.
Extremar las medidas de aislamiento respiratorio.
Notificación de los casos nuevos de MbMR al Centro Nacional de Epidemiología.
Elaboración de un protocolo para el control de enfermos tuberculosos multirresistentes, con especial atención a los inmunodeprimidos.
Elaboración y posterior aprobación, de una disposición legal de elevado rango para el control de las enfermedades infecciosas y su transmisión.

CREACIÓN DE UN REGISTRO DE TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE EN ESPAÑA
M.J. Iglesias*, S. Samper, C. Lafoz, M.J. Rabanaque, L.I.Gómez, M. Jiménez, A. Ortega, F. Martínez-Navarro, O. Tello, C. Martín y Microbiólogos participantes en el Grupo de Estudio de la Tuberculosis Multirresistente en España.
Antecedentes y Objetivos: Actualmente se considera que la tuberculosis (TB) multirresistente (MR) constituye la forma más grave de TB, dadas las pocas alternativas terapéuticas existentes para los enfermos que presentan bacilos MR.
Se denomina multirresistencia a la resistencia del bacilo tuberculoso al menos a los dos principales medicamentos antituberculosos, Isoniacida y Rifampicina.
En los últimos años se han producido brotes de TB-MR que han afectado, especialmente, a población VIH positiva.
En nuestro país, se ha descrito una epidemia de estas características causada por M. bovis multirresistente.
El uso de marcadores genéticos para el tipado de cepas, especialmente la técnica basada en el polimorfismo de longitud de los fragmentos de restricción (RFLP), se mostró de gran utilidad en el estudio de estos brotes al permitir identificar aquellas cepas que mostraban idéntico patrón y señalar la diseminación a partir de una misma cepa.
Los objetivos del estudio fueron crear una base de datos de las cepas MR del complejo M. tuberculosis aisladas en España y estudiar mediante técnicas de Biología Molecular sus patrones genéticos; así como describir las características de los pacientes que presentan una TB-MR y analizar la posible transmisión de cepas de TB-MR en España en el año 1998.
Material y métodos: En enero de 1998 se solicitó, desde la Universidad de Zaragoza, la colaboración de 160 laboratorios del Sistema Nacional de Salud (SNS) para crear un registro de cepas TB-MR.
A los laboratorios que confirmaron su participación se les enviaron las instrucciones a seguir cuando identificasen una cepa susceptible de ser incluida en el registro.
En el laboratorio de la Universidad de Zaragoza se realiza el estudio genético de las cepas recibidas mediante RFLP-IS6110 y Spoligotyping.
Se ha creado una base de datos que contiene información genética de las cepas, así como información clínica y epidemiológica de los pacientes que presentan una tuberculosis, causada por una cepa del complejo M. tuberculosis resistente al menos a Isoniacida y Rifampicina.
El resultado del estudio genético se envía al laboratorio de origen señalando si el aislamiento presenta un patrón único o compartido con otras cepas del registro.
Se comunica al Centro Nacional de Epidemiología aquellos casos que presentan el mismo patrón genético.
Resultados: El número de laboratorios que confirmaron su partipación fue de 118 si bien la cobertura real sería de 147 (88,6% de los laboratorios hospitalarios existentes en el SNS).
De acuerdo con los datos proporcionados por los laboratorios, el número total de cepas MR aisladas en el año 1997 fue de 150.
Treinta y cuatro fueron eliminadas (85,3% por tratarse de aislamientos repetidos del mismo paciente) siendo, finalmente, 95 las cepas incluidas en el registro, correspondiendo al mismo número de pacientes.
Por grupos de edad el porcentaje mayor de multirresistencias lo presentó el grupo de 15 a 45 años con un 55,8%.
La presencia de un factor de riesgo asociado se presentaba en el 49,5% de los casos.
En relación al VIH el 20% de los pacientes era seropositivo.
El 29,5 % de los aislamientos presentaban el mismo patrón genético, lo que señalaría la existencia de una transmisión reciente de la enfermedad.
Conclusiones: La TB-MR en nuestro medio afecta a personas relativamente jóvenes, hecho que resulta más llamativo en el caso de las mujeres.
La MR se asocia al VIH con menor frecuencia en nuestro estudio que la observada en otros trabajos.

MEDIDAS REPETIDAS DE HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA EN EL SEGUIMIENTO CLÍNICO DE UNA COHORTE DE ENFERMOS DE ICTUS
MJ Medrano*, MJ Sierra, J Almazán, por el Grupo de estudio "Dieta, homocisteína y enfermedad cerebrovascular".
Antecedentes: La homocisteína plasmática (hcy) se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, aunque no se conocen ni el mecanismo ni la significación de esta asociación, habiéndose incluso sugerido que la hcy no sea un factor de riesgo sino un reactante de fase aguda.
En este trabajo estudiamos la variación de la hcy entre la fase subaguda del ictus y la convalecencia, y los factores que determinan esta variación.
Se determinaron los niveles plasmáticos de hcy en los días 5-7 (fase subaguda) y a los 3-6 meses del episodio (fase crónica) -evitando el período agudo, donde se han descrito alteraciones espúreas de la hcy secundarias a hipoalbuminemia-, junto con medidas igualmente repetidas de otros factores potencialmente relacionados con hcy y/o evolución clínica.
Todos los procedimientos habían sido previamente protocolizados, y la determinación de hcy realizada en un único laboratorio mediante HPLC.
Se utilizaron modelos lineales de efectos mixtos para medidas repetidas, en las que cada individuo es considerado un estrato, y el tiempo es considerado una variable de efecto fijo y aleatorio.
Resultados: La media geométrica de hcy plasmática disminuyó de 7,88 mmol/ml en la fase subaguda a 6,94 mmol/ml en la fase crónica (p<0.001).
La disminución ocurrió en el 67,1% de los enfermos.
Paralelamente se hallaron cambios significativos en el consumo de tabaco y alcohol, los niveles de fólico, B6, B12, presión arterial, peso, HDL, triglicéridos, fibrinógeno, proteínas totales, hematocrito y ácido úrico.
La diferencia en los niveles de hcy entre ambas fases clínicas se mantuvo al ajustar por todos estos factores, su interacción con el tiempo, hospital, sexo, edad y gravedad del ictus (ß=-2.06, p= 0.04).
De todos los demás factores analizados, sólo el índice de gravedad (escala de Rankin) se asoció a la hcy, siendo además su interacción con el tiempo estadísticamente significativa, de forma que en los enfermos menos graves la hcy disminuye (ß= -2.17, p= 0.001), pero en los más graves la hcy no se modifica o aumenta (ß= 0,08 p=0.9).
Al comparar los enfermos en los que la hcy disminuyó con aquellos en los que la hcy aumentó, se halló que sólo la gravedad clínica del ictus se asoció a la probabilidad de pertenecer a estos últimos (OR ajustado=6,36, p=0,008).
Conclusiones: Las variaciones en los niveles de hcy a lo largo de la evolución post-aguda de la enfermedad no se explican por variaciones en los niveles de fólico/B12/B6 ni en otros parámetros clínicos ni de estilos de vida.
La disminución de la hcy parece reflejar únicamente la remisión de la fase aguda.
Este hecho, junto su estrecha relación con la gravedad de la lesión, serían coherentes con un comportamiento de reactante de fase aguda, o bien con una naturaleza de factor asociado, causalmente o no, a actividad trombótica.
Ambas posibilidades explicarían el hecho de que mientras los estudios de casos y controles hayan encontrado asociación hcy-ictus, solo 1 de 4 prospectivos haya dado resultados positivos.

ANÁLISIS MUNICIPAL DE LA MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS DEL PAÍS VASCO Y NAVARRA
E. Aldasoro Unamuno*, M. Ayestarán Arregui, C. Moreno Iribas
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; Instituto de Salud Pública de Navarra.
Introducción: Las enfermedades del aparato circulatorio fueron responsables del 35% de las defunciones ocurridas en el País Vasco y Navarra durante el año 1996.
Las patologías más representativas de este grupo son la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.
El análisis geográfico de la mortalidad por estas enfermedades permite identificar desigualdades entre zonas, y es de gran utilidad para la planificación sanitaria.
Este trabajo pretende conocer la distribución por municipio de la mortalidad por ambas patologías en las Comunidades Autónomas del País Vasco (CAPV) y Navarra.
Los datos sobre población fueron los estimados a partir de los censos proporcionados por el EUSTAT/Instituto Vasco de Estadística y el INE (Instituto Nacional de Estadística).
Se eligió el municipio como unidad geográfica, y como indicador de riesgo la Razón de Mortalidad Estandarizada (RME), utilizando como referencia la mortalidad global.
Para evitar el problema de la variabilidad aleatoria propia de las unidades geográficas pequeñas, se aplicaron métodos bayesianos puros para suavizar las RME, localmente si había evidencia de autocorrelación espacial, y globalmente si no la había.
La representación geográfica se estratificó por causa y sexo, y tanto los mapas como los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SAS.
Resultados: Los municipios que presentaron mayor riesgo de fallecer por cardiopatía isquémica se extienden desde la costa guipuzcoana hasta la zona del Alto Deba, siguiendo la cuenca del río Deba.
Los de menor riesgo se localizan en el área sur de Álava y en una pequeña zona colindante de Navarra perteneciente a la comarca de Estella.
En el centro de esta franja de menos riesgo se encuentra la Rioja Alavesa.
En la mortalidad por enfermedad cerebrovascular se pudo apreciar también un gradiente norte-sur y además, en el caso de las mujeres, se añadía un efecto oeste-este, representado por la delimitación de los municipios de mayor riesgo en Bizkaia.
Conclusiones: La observación de diferencias geográficas entre áreas hace pensar en factores relacionados con la mortalidad, por estas enfermedades, que no se distribuyen homogéneamente.
Aunque estos resultados permiten plantear ciertas hipótesis, sería interesante seguir investigando con datos de incidencia y de letalidad para identificarlos.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN LA REGIÓN DE MURCIA
García J*, Tormo MJ, Cirera Ll, Navarro C y el Grupo IBÉRICA-Murcia.
Consejería de Sanidad y Política Social, Murcia.
Antecedentes: Las enfermedades cardiovasculares y, en particular la cardiopatía isquémica, representa, desde hace años, la principal causa de mortalidad en España y en la región de Murcia.
Sin embargo, no existen en la región cifras fiables en cuanto a la magnitud del problema, expresada como incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM).
Objetivo: de este trabajo es determinar las tasas de incidencia, mortalidad y letalidad a los 28 días del IAM en la población, de 25 a 74 años, residente en la región de Murcia.
Métodos: Se han registrado todos los IAM ocurridos entre el 1 de junio de 1996 y el 31 de mayo de 1997 en la población, de 25 a 74 años, residente en la región de Murcia, a través de un registro activo de casos.
Como fuentes de información se han utilizado las siguientes: Unidades coronarias, unidades de cuidados intensivos y servicios de cardiología; Listados de altas hospitalarias, con diagnóstico al alta codificado como 410-414; Certificados de defunción; Institutos anatómico-forenses.
Para cada uno de los casos obtenidos a través de estas fuentes se obtuvo información complementaria que nos permitió categorizar finalmente cada caso como IAM seguro, IAM posible, caso con datos insuficientes o no IAM.
Como indicadores de frecuencia se calcularon, para cada sexo, las tasas brutas de incidencia, las tasas brutas de mortalidad, la tasas brutas y estandarizadas de ataque y la letalidad, utilizando, a fin de obtener una mayor comparabilidad, los casos seguros no fatales y todos los fatales.
Se recogieron 94 casos con datos insuficientes.
Las tasas brutas de ataque, incidencia y mortalidad por IAM son entre 3 y 4 veces superiores en hombres; 2.
La letalidad por IAM es ligeramente superior en las mujeres; 3.
Las tasas de ataque estandarizadas se encuentran entre las más bajas de los centros MÓNICA de la OMS.

LETALIDAD DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN CUATRO REGIONES ESPAÑOLAS EN 1996: ESTUDIO IBÉRICA
J García*, C García, S Carretero, G Pérez, MJ Tormo, A Segura, M Fiol, R Elosua en nombre de los investigadores del estudio IBÉRICA.
Consejería de Sanidad y Política Social, Murcia; Delegación de Sanidad, Toledo; Institut Balear D''Estadística, Palma de Mallorca; Departament de Sanitat i Seguretat Social, Barcelona; Centro Regional de Salud Pública, Talavera de la Reina; Institut Municipal d''Investigacio Médica, Barcelona.
Introducción: La isquemia cardíaca representa desde 1989 la primera causa de muerte en hombres y la tercera en mujeres en España.
La letalidad es, junto a la incidencia, un factor determinante en la mortalidad por esta causa.
Objetivos: a) Describir la letalidad a 28 días del infarto agudo de miocardio (IAM), en la población de 25 a 74 años, residente en Toledo, Girona, Mallorca y Murcia entre el 1 de junio y el 31 de diciembre de 1996. b) Determinar las variables que se asocian con la presentación extrahospitalaria del IAM letal.
Métodos: registro de base poblacional prospectivo de casos de IAM en la población de referencia (estudio IBERICA) en el período citado.
Como fuentes de información se utilizaron todos los hospitales de las áreas estudiadas, los certificados de defunción (códigos 410-414), el transporte medicalizado y los Institutos anatómico-forenses.
La letalidad se ha calculado para las categorías diagnósticas- definidas siguiendo los criterios del MONICA- de IAM seguro (fatal, F1, y no fatal, NF1), y posible fatal (F2), por un lado, y para la resultante de añadir la categoría de casos fatales con datos insuficientes (F9) a las anteriores, para cada sexo, grupo de edad, área geográfica y la global.
Resultados: la letalidad por género, grupos de edad y global se presenta en la tabla:
Del total de casos letales un 53% fueron de presentación extrahospitalaria.
Las variables que se asociaron de forma estadísticamente significativa con la presentación extrahospitalaria del IAM letal en el modelo de regresión logística ajustado fueron el género (RRmujeres=0,46; IC 95%: 0,24-0,87), y los antecedentes de infarto antiguo (RR=2,11; IC 95%: 1,26-3,56).
Conclusiones: 1.-La letalidad poblacional bruta del IAM en la población de 25-74 años en cuatro regiones de nuestro país es del 29,1% (32,8% si se incluyen casos con datos insuficientes).
2.-Un 53% de los casos letales se presentan fuera del hospital.
3.-En los casos letales, las mujeres tienen aproximadamente la mitad de riesgo que los hombres de que la muerte suceda fuera del hospital, mientras que los pacientes con antecedentes de infarto previo tienen el doble de riesgo de presentar el infarto letal en el ámbito extrahospitalario.

EL APOYO FAMILIAR Y LA RELIGIÓN COMO FACTORES PROTECTORES DE LA DEPRESIÓN EN CUIDADORES DE PERSONAS MAYORES CON INCAPACIDAD
Escuela Andaluza de Salud Pública; Centro Nacional de Epidemiología,
Instituto de Salud Carlos III; Universidad de Montréal.
Antecedentes: Se presenta la continuación de un estudio previo transversal que concluía que, en nuestro medio, la sintomatología depresiva era elevada en cuidadores de ancianos incapacitados, que se asociaba con la falta de apoyo familiar en su vertiente emocional y con la religiosidad del cuidador según fuera su vinculo con el anciano cuidado.
Objetivo: Describir la evolución de la sintomatología depresiva en cuidadores de ancianos con incapacidad y como influye en ella el apoyo social y la religiosidad.
Metodología: En 1996 se entrevistaron en su domicilio todos los cuidadores principales de personas con incapacidad en las actividades del cuidado personal, identificados en el transcurso de una encuesta a una muestra representativa de personas mayores de 65 años residentes en la comunidad (Leganés, Madrid).
El cuestionario recogía información socio-demográfica, estado de salud del cuidador, carga de cuidados y recursos psicosociales de apoyo al cuidado.
La sintomatología depresiva se midió utilizando el Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) Scale.
Un año mas tarde, 119 de estos cuidadores fueron nuevamente entrevistados, midiendo su estado depresivo con el mismo instrumento.
En el análisis se valoró el papel desempeñado por la religiosidad y el apoyo social en la evolución de la depresión mediante un modelo de regresión politómica con el fin de controlar el sesgo debido a las pérdidas en el seguimiento y por defunción.
Resultados: La depresión permaneció estable en la mayoría de los cuidadores transcurrido un año.
Las personas que se perdieron en el seguimiento estaban más deprimidas basalmente que las que continuaron en el estudio.
En los cuidadores seguidos durante un año, se dio más frecuentemente el cambio a la recuperación que a la depresión.
Controlando por la depresión basal, la mala salud del cuidador y su baja autoestima, junto con la presencia de incontinencia en la persona cuidada, fueron predictivos de depresión.
El apoyo emocional, proporcionado casi exclusivamente por la familia, atenua el efecto de los estresores del cuidado en el riesgo de depresión, pero su efecto positivo disminuye si es muy intenso el cuidado.
En este estudio, la religiosidad del cuidador no influye en la depresión.
Conclusión: Las características psicosociales y de salud del cuidador son más determinantes del riesgo de depresión que las características del cuidado prestado.
Los cuidadores con mal estado de salud, baja autoestima y falta de apoyo emocional son los cuidadores de alto riesgo de depresión.
Este perfil debiera tenerse en cuenta en las consultas de atención primaria a efectos de prevención.

FACTORES QUE DETERMINAN LA PERCEPCIÓN DE SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA EN PERSONAS MAYORES DE 75 AÑOS
Concepción Tomás, Luis A. Moreno, Concha Germán.
Dirección: E.U. Ciencias de la Salud.
Antecedentes: La imagen social de la vejez, quizá no se corresponde con la percepción o imagen que las personas mayores tienen de su salud y de su calidad de vida.
Analizar la percepción de salud y de la calidad de vida en personas mayores de 75 años y la influencia de algunos factores que la determinan.
Métodos: Estudio transversal de la población de 75 y más años de la Zona Básica de Salud "Sta.
Lucía", del casco antiguo de Zaragoza capital.
Se seleccionó una muestra representativa de la población mayor de 75 años adscrita al centro de salud, estratificada por edad y sexo, tomando como referencia la tarjeta sanitaria.
El número de personas seleccionadas en la muestra fue de 351.
La recogida de datos se realizó mediante cuestionario que se cumplimentó mediante entrevista domiciliaria.
La autonomía funcional se estudió mediante el índice de Katz y el nivel de depresión aplicando la escala de Yesavage.
Percepción de salud y calidad de vida y la red de apoyo informal, para las actividades del cuidado personal, las relacionadas con la enfermedad y las ambientales, se obtuvieron a través de cuestionarios específicos tomando como referencia estudios previos.
La relación entre la percepción de salud y calidad de vida entre grupos de edad sexo, depresión, autonomía y apoyo informal, se valoró mediante el test Chi2.
La percepción de salud y calidad de vida fue calificada de buena o muy buena por el 50,6% de la personas, regular por el 44,8% y mala o muy mala por el 4,6%, no presentando diferencias significativas por grupos de edad y sexo.
Un 33,1% presentaban depresión leve y un 8,6% depresión establecida; a mayor nivel de depresión peor percepción de salud y calidad de vida (p=0.0000).
Respecto a la autonomía, 110 personas (33,7%) presentan diferentes niveles de dependencia, existiendo relación significativa (p=0.0000) entre el nivel de dependencia y la percepción de salud y calidad de vida, a mayor dependencia peor percepción.
En el cuidado personal, 76 personas (23,3%) reciben habitualmente apoyo de sus familiares convivientes y el resto, 250 (76,7%) casi nunca o nunca, presentando relación significativa (p=0.0073) con la percepción de salud (a menor apoyo informal mejor percepción de salud).
Solamente un 4,3% reciben apoyo de los familiares no convivientes, presentando también relación significativa con su percepción de salud (p=0.0109), a menor apoyo, mejor percepción de salud.
Las personas que reciben apoyo habitualmente en el cuidado de su enfermedad, toma de medicación, etc., por familiares convivientes es de 51 (15,6%), y por familiares no convivientes de solo 4 personas (1,2%), no existiendo relación significativa con la percepción de salud.
No existe relación entre las actividades ambientales y la percepción de salud.
Conclusiones: La mayor parte de la población de 75 y más años estudiada presenta una percepción de salud y calidad de vida entre regular y muy buena.
La percepción de salud y calidad de vida está en relación con el grado de depresión, el nivel de autonomía y el apoyo informal para las actividades del cuidado personal, a menor apoyo, mejor percepción de salud.

PÉRDIDAS DURANTE EL SEGUIMIENTO DE UNA COHORTE POBLACIONAL DE PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS
Campus Universitario de Cartuja.
Antecedentes y objetivos: Según la bibliografía sobre estudios longitudinales poblacionales, las pérdidas en el seguimiento son elevadas.
La experiencia de realización de este tipo de estudios es escasa en España.
El objetivo de este trabajo es comunicar la magnitud de la no respuesta y examinar factores asociados a las pérdidas al seguimiento en una cohorte poblacional de personas mayores seguidas durante cuatro años.
Métodos: "Envejecer en Leganés" es un estudio longitudinal de personas mayores.
Tiene un diseño edad-período-cohorte con recogida de información mediante dos entrevistas a domicilio, incluyendo un examen de salud, cada dos años y en cuatro ocasiones.
El tamaño de la muestra seleccionada fue de 1.540 personas.
Hemos definido dos variables respuesta para estudiar la dinámica de seguimiento: estado del seguimiento en 1995 de cada participante en 1993; estado del seguimiento en 1997 de cada participante en 1995.
Cada variable respuesta tiene cuatro categorías según que la persona complete la entrevista, rechace la entrevista, no se pueda localizar o haya fallecido.
Como variables predictoras de las pérdidas hemos considerado: a) circunstancias de la entrevista; b) sociodemográficas; c) red social; d) hábitos de vida; e) salud; f) utilización de servicios.
Se realizó un análisis bivariado de los factores predictores de las pérdidas y las defunciones.
Se ajustan dos modelos de regresión para estimar la probabilidad de pérdidas al seguimiento donde la variable dependiente es la pérdida en el seguimiento por rechazo a participar o imposibilidad de localización.
Resultados: Después de cuatro años de seguimiento se mantiene en la cohorte el 52% de los entrevistados en 1993, la mortalidad es del 22%, la proporción de rechazos es de 17%, y no se puede localizar al 9%.
Son escasos los factores predictores de pérdidas en la cohorte: aquellos que no cumplimentaron el examen de salud que se llevaba a cabo durante la segunda entrevista, los que no facilitaron información sobre los ingresos, los que presentaban limitaciones de visión.
La edad, el sexo y la forma de convivencia no son significativos.
Conclusiones: La experiencia que presentamos puede ser útil en la planificación de estudios de cohorte poblacionales en España.
Los factores asociados a las pérdidas no coinciden con los identificados en la bibliografía y resaltan la importancia de la calidad del contacto humano en la primera entrevista y las limitaciones funcionales.

FUNCIONALIDAD, INGESTA DE ENERGÍA Y NUTRIENTES Y ACTIVIDAD FÍSICA EN LAS PERSONAS MAYORES
Universidad Complutense de Madrid; Dirección General de Salud Pública.
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.
Universidad Complutense de Madrid.
Antecedentes y objetivo: El interés por analizar la influencia que tienen la dieta y otros factores de estilo de vida en la salud y funcionalidad de las personas mayores, dado su gran incremento y vulnerabilidad, justifica los estudios longitudinales.
Este trabajo forma parte del estudio multicentro europeo SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly, a Concerted Action), auspiciado por EURONUT, la Acción Concertada de la UE sobre Nutrición y Salud.
Es un estudio semilongitudinal (1989/1993) que tiene en cuenta tres tipos de efecto: edad, cohorte y período, considerando como principal fin el análisis del efecto de la edad sobre las otras variables.
El objetivo del presente trabajo es valorar las posibles repercusiones que sobre el estado funcional de las personas mayores tiene el consumo de alimentos y su aporte de energía y nutrientes y el nivel de actividad física desarrollado.
Métodos: El estudio completo incluye parámetros dietéticos, antropométricos, bioquímicos, de funcionalidad social, hábitos personales y enfermedades crónico-degenerativas, además de los que se valoran en el presente trabajo: actividad física, funcionalidad física, juzgando el desarrollo de actividades de la vida diaria, funcionalidad psíquica cognitiva, valorada por el Mini-Mental State Examination, y afectiva evaluada según la versión reducida de la Geriatric Depression Scale.
Resultados: Con el tiempo disminuye la actividad física en hombres (p<0.01) y mujeres (p<0.05) pero se mantiene un alto grado de funcionalidad física (58.7% de los hombres y 43.5% de las mujeres alcanzan los valores máximos en 1993).
En general, quienes más actividad física realizan son los más capacitados funcionalmente, los hombres especialmente en actividades "instrumentales" (p<0.001) y las mujeres en las de "movilidad", sobre todo por el desempeño de "tareas domésticas" (p<0.001).
La funcionalidad afectiva de los hombres mejora conforme aumenta la actividad física (p<0.05).
Una mayor funcionalidad física coincide con una mejor funcionalidad cognitiva de las mujeres (p<0.05) y afectiva de los hombres (p<0.05).
A lo largo del estudio se mantiene el consumo energético, siendo los hombres más activos los que mejor adecuación nutricional presentan.
El índice de masa corporal disminuye en hombres (p<0.01) y mujeres (p<0.001) tras el seguimiento.
Conclusiones: Durante el envejecimiento se observa un descenso del nivel de actividad física y del índice de masa corporal, manteniéndose el consumo energético y la funcionalidad física.
El nivel de actividad física, por lo general, repercute positivamente en la capacidad funcional de las personas mayores.

UTILIZACIÓN DE DATOS DE UNA RED CENTINELA PARA LA DESCRIPCIÓN GEOESTADÍSTICA DE LA GRIPE
