Anamnesis
Se trata de un varón de 54 años que, como antecedentes personales, destaca:
» Sin alergias medicamentosas.
» Sin hábitos tóxicos.
» Hipertensión arterial.
» Hipoacusia neurosensorial de frecuencias agudas.

» Tratamiento habitual: enalapril y Duodart®.
Inicia estudio en consulta de Medicina Interna en el mes de septiembre 2017 por cuadro de unos 3 meses de evolución consistente en desorientación, despistes; junto a astenia y sensación de pérdida de fuerza en las piernas. Aqueja episodios de sudoración profusa en fascies y eritema facial.

Exploración física
Peso 88,5 kg. Talla 165 cm. ECOG 1. Buen estado general normocoloreado, normoperfundido, eupneico en reposo. Cabeza y cuello: no bocio ni adenopatías. No hay rigidez de la nuca. SatO2 95 %. AC: rítmico. Sin soplos ni roces. AP: MVC, sin sibilantes ni crepitantes. Abdomen: ruidos hidroaéreos normales. Blando y depresible. No se palpan masas ni megalias. No hay signos de irritación peritoneal. Puñopercusión no dolorosa. Sin edemas ni signos de TVP.
Exploración neurológica: Glasgow 15/15. Signos meníngeos negativos. Funciones superiores normales. Pupilas isocóricas, normorreactivas. MOE normales. No se objetivan defectos campimétricos. Fondo de ojo con pulsos conservados. Resto de pares craneales normales. Sin déficit motor, reflejos en extremidades superiores 2/4, simétrica, y ROT presentes 1-2/4 en rotulianos. Sin alteraciones de la sensibilidad. Sin dismetría dedo-nariz. Sin disdiadococinesias. No Romberg. No Baranni. Marcha normal, en bipedestación, talones y puntillas. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. MMSE 30/30.

Pruebas complementarias
• TC Cerebral (25/9/2017): múltiples lesiones intra y extraxiales, la mayor de 4 cm AP x 3,8 cm, probablemente intraaxial con origen en tálamo derecho, mixta, con predominio de componente quístico/necrótico central y paredes gruesas e irregulares con captación de contraste. Condiciona compresión del 3er ventrículo y del asta frontal ipsilateral, leve hidrocefalia y desplazamiento de línea media a nivel del 3er ventrículo. El resto de lesiones son intraventriculares, tanto en ambos ventrículos laterales como en cuarto ventrículo, la mayor de 1,8 x 1 cm en VLI, e intraaxiales, varias periventriculares y una cortical parietal paramedial izquierda, milimétricas. Todas son lesiones sólidas, hiperdensas y con captación de contraste.
• Múltiples lesiones cerebrales, presentando una que condiciona leve hidrocefalia y desviación de línea media, que sugieren como primera posibilidad metástasis sin poder descartar otras opciones.
• TC TAP (29/9/2017): tórax con hallazgos dentro de límites de normalidad. Sin adenopatías mediastínicas ni en cadenas axilares. El estudio de abdomen y pelvis muestra hígado y bazo con densidad homogénea, sin que se aprecian lesiones focales. Resto de estudio normal.
• Exploración oftalmológica septiembre-17 normal.
• RM (6/10/17): múltiples lesiones ocupantes de espacio sólidas que presentan captación de contraste, localizadas: cuatro intraventriculares (dos en cuarto ventrículo, una en ventrículo lateral izquierdo y otra en ventrículo lateral derecho), provocando hidrocefalia, con dilatación de ventrículo laterales y mínimo desplazamiento de la línea media; esta lesión presenta un componente necrótico en su interior con nivel líquido-líquido por hemorragia.
Dermatología: se realiza exéresis de 2 lesiones en escápula derecha (nevus melanocítico de 1 cm) y pápula rosada de 0,5 cm retroauricular derecha diagnóstico anatomopatológico: A) piel (paramedial vertebral derecho): léntico simple con melanóforos (exéresis). B) Piel (retroauricular derecho): nevus melanocítico intradérmico (exéresis).
• Neurocirugía 11/10/2017, biopsia cerebral a través de trépano frontal derecho: AP, biopsia cerebral: tejido cerebral correspondiente a ganglio de la base, en el que se observa en la periferia del tejido, un acúmulo de células de pequeño a moderado tamaño, con escaso citoplasma, algunas de ellas de aspecto plasmocitoide, sin nucleolo patente y con la tendencia al amoldamiento. No se aprecian muchas figuras mitóticas, apoptosis ni necrosis en la muestra evaluada. La celularidad tumoral expresa positividad para: CKAE1/AE3, cromogranina, sinaptofisina focalmente, TTF1 nuclear débil en el 40 % de la celularidad tumoral; y expresa negatividad frente a cd45, ck7, ck20, EMA, Hmb45, pS100, GFAP. IDH1, ATRX, p53 y NSE. El índice de proliferación celular medido con KI67 es del 50 % de la celularidad tumoral de la muestra. Realizados ambos paneles inmunohistoquímicos, existe agotamiento del material en el bloque de parafina.

Diagnóstico anatomopatológico: cerebro; biopsia de tálamo: metástasis por carcinoma con rasgos neuroendocrinos de probable origen pulmonar. Comentarios al diagnóstico: La lesión tumoral expresa positividad débil pero nuclear en el 40 % de la celularidad tumoral de la muestra, aunque tenga un perfil CK7 YCK20 negativo, el cual no suele ser habitual en los tumores de origen pulmonar.
» PET-TC (27-11-2018): no se identifican lesiones con metabolismo superior al basal del parénquima cerebral normal. Conclusión: sin evidencia de enfermedad tumoral maligna macroscópica con avidez por la FDG.
» Mutaciones ALK, ROS 1 negativo/wild type. PD-L1 negativo. Análisis mutacional exón 19, exón 21, exón 20 T790M, no se detecta.

Diagnóstico
Octubre 2017: LOE cerebrales múltiples con biopsia compatible con carcinoma con rasgos neuroendocrinos sin origen extra-SNC (TC y PET normales sin lesiones pulmonares ni a otros niveles).

Tratamiento
Entre el 20/11/2017 y el 19/12/2017 se procede a la irradiación craneal con el siguiente volumen de planificación: PTV = "holencéfalo". Dosis prescripción: 40 Gy. Fraccionamiento: 2 Gy/sesión, 5 sesiones/semana.
Se realiza nueva RM cerebral (tras la irradiación) el 29/12/2017 comparándolo con el previo 06/10/2017 respecto al que se aprecian: cambios postbiopsia a nivel de la lesión quística talámica derecha que muestra, en la zona de punción un foco de lobulación quística de 11 mm, no presente en el estudio previo, por lo que ponemos en relación con el procedimiento quirúrgico. Disminución de tamaño de todas las lesiones sólidas y captantes existentes en estudio previo, localizadas a nivel intraventricular, tanto en los laterales como en el cuarto ventrículo, corticosubcorticales (parietal izquierda, occipital derecha, cerebelosa derecha) y una periventricular (frontal-izquierda), algunas de ellas con componente hemorrágico. También ha disminuido de tamaño la lesión talámica derecha, sólido-quística, si bien en menor medida que el resto, así como el componente de hemorragia que mostraba en su interior. Leve disminución del tamaño ventricular con menor morfología abalonada. Resto del estudio sin variaciones significativas. Conclusión: estudio de control que se compara con previo, respecto al que se aprecian cambios postbiopsia talámicos derechos y respuesta parcial a la radioterapia con disminución de tamaño de todas las lesiones existentes en previo.
Seguimiento en Oncología sin evidencia de enfermedad a distancia.

Evolución
Ante estabilidad del cuadro, se decide solicitar un estudio gammagráfico de cuerpo entero con receptores de somatostatina (02/10/2018):
Estudio realizado a las 4 horas de la administración del radiofármaco adquiriendo imágenes de cuerpo completo en proyecciones anterior y posterior. Se complementa estudio SPECT/TC, incluyendo desde calota hasta abdomen. En las imágenes planares obtenidas se aprecia una distribución fisiológica del radiotrazador, sin focos de hipercaptación que sugieran lesiones. En el SPECT/TC se aprecia leve incremento de la captación de forma difusa en la lesión quística en tálamo derecho conocida. No se aprecian focos de captación extrafisiológica en otras localizaciones.
Conclusión: lesión quística talámica conocida con leve sobreexpresión de receptores de somatostatina, sin evidencia de lesiones en otras localizaciones.
Ante informe de SPECT/TC (lesión quística talámica conocida con leve sobreexpresión de receptores de somatostatina, sin evidencia de lesiones en otras localizaciones) se decide inicio de tratamiento con análogos de somatostatina (lanreótido).