Anamnesis
Se trata de una mujer de 71 años entre cuyos antecedentes cabe mencionar hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipotiroidismo y dislipemia, así como alergia a lactosa y metamizol. En cuanto a sus antecedentes quirúrgicos, se intervino de fisura anal, apendicitis y colecistitis. Por lo que respecta a hábitos tóxicos, era exfumadora con un acumulado de 40 paquetes/año. No consumía alcohol. No tenía antecedentes de cardiopatía ni de EPOC, tampoco de ictus previos. No presentaba deterioro cognitivo y era totalmente independiente para las actividades de la vida diaria.
No tenía antecedentes familiares oncológicos relevantes. En cuanto a la historia oncológica de la paciente, fue diagnosticada en 2010 de carcinoma ductal infiltrante de mama estadio IIB, luminal B, por lo que fue intervenida mediante cuadrantectomía y biopsia de ganglio centinela, además de recibir quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Completó además 5 años de hormonoterapia adyuvante con un inhibidor de la aromatasa, finalizando en 2015.
Desde principios de año presentó paulatinamente dificultades en la deambulación, debiendo emplear muleta. Desde 2 semanas previas al ingreso (el 21 de enero de 2016), presentó además vértigos rotatorios de minutos de duración sobre todo asociados a cambios posicionales. Desde 4-5 días antes al ingreso presenta sensación de inestabilidad con tendencia a caer a la derecha que fue empeorando sufriendo una caída el día del ingreso, añadiéndose desde dos días antes al ingreso leve dificultad para pronunciar las palabras y embotamiento; no náuseas ni vómitos ni cuadro febril. Al no objetivarse LOEs cerebrales en el TAC de urgencias, la paciente ingresó en neurología para completar estudio.

Exploración física
En Urgencias se objetivó TA inicial 79/41, posteriormente 130/83, afebril, dextro 121. La paciente estaba consciente y orientada. A la exploración neurológica se evidenció nistagmo agotable a la mirada extrema bilateral e hipoacusia izquierda, con el resto pares craneales normales. Además leve disartria sin fallos afásicos, Romberg positivo que corrige parcialmente al aumentar base de sustentación, marcha inestable con tendencia a caer a la derecha; sin déficit sensitivomotor en extremidades.
Mantiene sedestación en cama. Reflejos osteotendinosos normales salvo aquíleos abolidos. El resto de la exploración fue normal.

Pruebas complementarias
Las analíticas sanguíneas realizadas fueron normales. El TAC toraco-abdómino-pélvico no evidenció hallazgos significativos. En las pruebas de neuroimagen practicadas, incluyendo angiorresonancia de troncos supraaórticos, tampoco se objetivaron alteraciones significativas. Se ampliaron las determinaciones analíticas con anticuerpos ANA, anticuerpos anti-mitocondriales, anti LKM, anti músculo liso, anti células parietales, anti factor intrínseco y anti tranglutaminasa, resultando negativos.
Se amplió esta batería con anticuerpos onconeuronales, que también resultaron negativos, salvo antiGAD 65 y antiSOX-1 positivos.
Ante este hallazgo se decidió solicitar PET-TAC con el fin de encontrar una hipotética neoplasia oculta, hallándose lesión pulmonar parahiliar izquierda hipermetabólica.

Diagnóstico
Síndrome cerebeloso paraneoplásico

Tratamiento
Ante sospecha de síndrome cerebeloso paraneoplásico se trasladó al servicio de oncología para completar diagnóstico y valorar tratamiento. La paciente había presentado un progresivo empeoramiento de su clínica, hasta quedar confinada en cama por no poder mantener siquiera la sedestación. Todo esto a pesar de haberse administrado previamente corticoides a altas dosis e inmunoglobulinas y de realizarse plasmaféresis.
Ante esta situación se opta por intentar obtener material para diagnóstico anatomo-patológico mediante EBUS, ya que la lesión pulmonar hipercaptante en el PET-TAC se encontraba adyacente a la aorta y se consideraba inviable su obtención mediante fibrobroncoscopia o PAAF transtorácica. Así pues, mediante EBUS se puncionó adenopatía en territorio ganglionar 11R. El análisis microscópico e inmunohistoquímico del material biopsiado arrojó el diagnóstico de carcinoma microcítico.
Con la intención de mejorar la situación funcional de la paciente, y ya iniciada la fisioterapia y la rehabilitación con una muy paulatina mejoría, se administraron hasta dos ciclos de quimioterapia esquema cisplatino-etopósido. Además fue valorada por el servicio de radioterapia, con el objetivo de asociar este tratamiento de forma diferida una vez completados 4 ciclos de quimioterapia, dado el pobre performance status de la paciente.

Evolución
No obstante, la paciente presentó mala tolerancia a la quimioterapia, con una intensa anorexia y astenia que interfería con la adecuada realización de sus ejercicios de rehabilitación, además de sendas neutropenias febriles grado 4 tras cada ciclo, y sin observarse clara mejoría en su estado neurológico.
Todo ello hizo que se desestimara más tratamiento antineoplásico activo.
Tras un prolongado ingreso de 99 días entre los servicios de neurología y oncología, la paciente finalmente se trasladó a un hospital de crónicos para continuar la terapia rehabilitadora. Se citó en consultas para continuar seguimiento, objetivándose a un mes del alta de nuestro centro una clara mejoría de su estado funcional, pudiendo incluso deambular asistida con andador. La paciente actualmente sigue con su tratamiento de rehabilitación en el hospital de crónicos.