Hombre de 60 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Hábito tabáquico de larga data (35 años), 60 paquetes año. Controles médicos periódicos con radiografía de tórax. En su último control se constata un nódulo en el lóbulo inferior del pulmón derecho por lo que se solicita una TAC de tórax. Por los hallazgos en el scanner se decide realizar una biopsia pulmonar por videotoracoscopia. Su examen físico es normal. Sólo destaca en la anamnesis dirigida disnea de grandes esfuerzos y tos matutina.

DESCRIPCIÓN RADIOLÓGICA
El corte de la tomografía anterior de enero 2010, demuestra básicamente tres hallazgos. Moderado enfisema centro acinoso. Hay algunas opacidades centro acinares tenues, mal definidas, y un pequeño quiste de paredes finas en el sector axilar del segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo.
En los cortes de la tomografía actual al momento de la sospecha clínica de noviembre de 2010, además del enfisema pulmonar y del pequeño quiste axilar en el corte 2 B, se agregan pequeños nódulos, menores de 5 mm, de distribución en los tercios superiores.

INTERPRETACIÓN CLÍNICO RADIOLÓGICA
En un paciente con hábito tabáquico, es frecuente encontrar manifestaciones en la tomografía, que gracias al desarrollo de las nuevas tecnologías y notoria mejoría en la resolución, son más frecuentemente diagnosticadas. El enfisema centro acinoso es un hallazgo clásico. Sin embargo, hoy con más frecuencia en fumadores nos encontramos con tenues opacidades centroacinares (peribronquiolares), dispersas, que histológicamente se demuestra que corresponden a una "bronquiolitis respiratoria", secundaria a tabaco. Es frecuente en la histología de pulmones de fumadores que simplemente antes no la apreciábamos. Incluso en muchos pacientes antecede al enfisema. La Histiocitosis X (granulomatosis de células de Langerhans), es una enfermedad pulmonar difusa también ligada al tabaco, que cuando aparece de forma florida, se caracteriza por la tríada lesional clásica, casi patognomónica, de nódulos, nódulos excavados y quistes, con una distribución típicamente superior y ocasionalmente acompañada de un neumotórax como complicación. Pero en múltiples ocasiones no se dan todos los tipos lesionales ni la profusión es tan llamativa y podemos observar que junto a otros hallazgos como enfisema, etc, aparece algún nódulo pequeño, mal definido o algún quiste pequeño, que si por alguna razón o por sospecha se biopsia resulta ser histiocitosis X.
Nuestro paciente tiene antecedente de tabaquismo y ya en la tomografía anterior aparecen manifestaciones como enfisema y las tenues opacidades sugerentes de "bronquiolitis respiratoria". Pero también llama la atención una pequeña imagen quística. A esto, se agrega en la tomografía de noviembre, los nódulos, lo que hace sospechar que se trata de una Histiocitosis X.