Paciente ingresado para extracción de prótesis transcística mediante CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Con antecedentes hace cuatro meses de colecistitis aguda litiásica y colangitis, tratadas con drenaje transpapilar endoscópico. En la CPRE se procede a retirar la prótesis plástica en pigtail y exracción de material litiásico con balón. Al terminar el procedimiento se observa gran cantidad de aire intraabdominal, por lo que ante la sospecha de complicación se solicita TC urgente. En la TC se confirma la presencia de abundante contenido aéreo intra y retroperitoneal, que asciende hacia mediastino, con pneumomediastino y pneumotórax derecho. Los hallazgos son sugestivos de perforación duodenal. Se decide intervención quirúrgica urgente, donde se objetiva perforación en la primera porción duodenal yuxtapilórica que se sutura en dos planos.