En 74-årig manlig patient med en historia av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) togs in på intensivvårdsavdelningen (IVA) för aspirationspneumoni och andningssvikt. Han hade en långvarig behandling och en nasoduodenal matningsslang placerad vid sänggaveln. Ett röntgenfotografi av bröstet visade att positionen för den nasoduodenala matningsslangen var i bröstet. Ett röntgenfotografi av buken visade också tydligt att den nasoduodenala matningsslangen inte var placerad i buken. Visuell laryngoskopi visade att slangen gick in i luftvägarna tillsammans med luftstrupen.