En 33-årig kvinna remitterades till polikliniken för behandling av # 46 som hade orsakat återkommande bultande smärta. Det fanns inga tidigare trauman, sjukhusvistelser eller medicinska endokrina och systemiska sjukdomar. Hematologiska undersökningar inklusive fullständig blodbild samt kalcium, fosfor och alkaliskt fosfatas var inom normalområdet. Undersökningen av huvud och hals visade inga tecken på adenoid, parestesi eller motorisk nervbrist. Undersökningen av munnen visade på icke utbrott vänster molar och # 17. Den kliniska undersökningen visade på måttlig munhygien och friska gingival vävnader. Tandrörligheten var inom normalområdet. I början undersöktes patientens symptom med hjälp av ett ortopantomogram (OPG) som togs på en lokal tandklinik. Röntgenbilden visade att det fanns radiografiska bevis på inre resorption i #16 #36 #37 #46 #47 och inre resorption med icke utbrott #17, #26, #27, #28 tänder. Ett beslut togs att utföra CBCT med tredimensionell (3D) rekonstruktion för att få en mer exakt placering och definition av de patologiska egenskaperna hos resorptionsställena. CBCT-analysen utfördes i alla tre dimensioner - axiella, sagittala och tvärsnitt - med en 0,5 mm skiktstjocklek (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, USA) tillsammans med 3D-återgivna bilder. CBCT-bilder visade tydligt inre resorption i tandpulpan. Det diagnostiserades också att den inre resorptionen orsakade perforeringar i tänderna, såsom en perforering till den lingual ytan av #36 #37. Dessutom visade tvärsnitts-CBCT-bilder av #26 en apikal parodontit som initerade förtjockning av maxillary sinus membran och blev tjock tillsammans med en kommunikation mellan maxillary sinus och rötterna till #26. Dessutom, baserat på patientens klagomål, undersöktes #46 separat. Tanden var positiv på elektrisk pulsprovning, liksom de andra tänderna i kvadranten och visade varken karies eller missfärgning, och var lite öm vid slag. CBCT-bilder visade också den inre resorptionen i distala roten och pulpan och en perforering av resorptionen till den lingual ytan av tanden. Dessutom, medan man undersökte CBCT tvärsnitts-bilder, demonstrerades också flera resorptioner i #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45. De inre resorptionerna i dessa tänder var inte tydliga i OPG-bilder och några av dem kunde inte ens visualiseras i denna bild. CBCT visar tydligt de inre resorptionshålen i dessa tänder. Baserat på diagnosen av flera interna resorptioner på OPG- och CBCT-bilder, beslutades det också att göra en tandundersökning för de andra familjemedlemmarna för att upptäcka flera interna resorptioner på grund av det ärftliga inflytandet. Ingen klinisk eller radiografisk undersökning kunde dock utföras, eftersom det inte var möjligt att kontakta någon av familjemedlemmarna som alla bodde i en annan stad. Först och främst beslutades det att inleda en rotkanalbehandling för #46 och försöka reparera den resorptiva defekten med hjälp av mineral trioxid aggregat (MTA) på grund av patientens stora klagomål. När ett perforeringsområde upptäcktes på den lingual ytan av kronan efter att den koronala åtkomsten hade utförts. Hela lesionen debriderades och bevattnades helt och mineraliskt trioxidaggregat (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) applicerades och komprimerades i defekten innan den temporärt förseglades. I slutet av de 2 veckorna hade dock en dränerande sinus bildats på den bukala ytan. Därför beslutades att tanden skulle extraheras eftersom infektionen observerades på grund av de områden av intern resorption som öppnats till den orala miljön. Även om det beslutades att fortsätta behandlingen av alla andra tänder med inre resorption efter att de huvudsakliga klagomålen i samband med #46 var över, deltog patienten inte vid de efterföljande mötena. Den extraherade tanden undersöktes histologiskt och pulvret visade kronisk inflammation med breda områden av lymfo-plasma cellinfiltration och epitelcellproliferation. Dentin visade generaliserad resorption och områden av ny osteodentinbildning. Man antog att epitelcellerna kom från utanför tänderna efter att den inre resorptionen hade nått rotperforering. Många interna resorptioner är sällsynta och deras etiologi är okänd, även om flera predisponerande faktorer har varit inblandade: karies, infektion i pulpan, pulpaexponering, trauma, pulpotomi, extrem värme, ortodontisk behandling och ärftlig påverkan. Dessa predisponerande faktorer stimulerar pulvävnaden, inflammation uppstår och då kan några av de odifferentierade cellerna inom pulpan omvandlas till osteoklast eller makrofager, vilket resulterar i dentinalresorption []. Förhållandet till systemisk sjukdom har inte rapporterats ännu [,]. Rabinowitch [] rapporterade ett fall av intern resorption där ingenting i patientens historia, förutom bruxism, kunde förklara fenomenet. Urban et al. [] noterade den interna resorptionsprocessen i den vänstra centrala insekten i käken hos tvillingar och rapporterade kopplingen mellan interleukin (IL)-1 genpolymorfism och rotresorption. Stewart [] rapporterade också den interna resorptionsprocessen i de primära insnitten i käken hos tvillingar och antydde ett ärftligt inflytande. I vårt fall hade patienten flera interna resorptioner i sina molar-tänder, av vilka några inte hade kommit fram. Detta fall kan klassificeras som en verklig idiopatisk resorption eftersom inga lokala eller systemiska faktorer relaterade till rot-resorptionen hittades. Patienten fick ingen ortodontisk behandling och inte heller någon form av tandblekning. Hon hade inte lidit någon skada i orofaciala regionen och det finns inte heller några uppgifter om systemiska tillstånd och genetisk predisposition som skulle kunna bidra till utvecklingen av dessa fynd. Under den intra-orala undersökningen hittades inga bevis på parafunktionella vanor, ocklusalt trauma eller periodontal sjukdom. Kalcifierade förändringar rapporterades också i fall av intern resorption där ingen koppling till den omgivande benvävnaden nämndes. Sweet [] granskade litteraturen om intern resorption och citerade flera fall där reparativa förändringar ägde rum och nybildad förkalkad vävnad ersatte dentinet och pulpan. Yoneda et al. [] rapporterade att intern resorption kan leda till perforering av rotyta eller fraktur av tanden och granulationsvävnad som ökade efter perforering anses vara den verkliga orsaken till dålig lukt i munnen. I vårt fall ansågs granulationsvävnad som ökade efter perforering av intern resorption vara en orsak till dålig lukt. Diagnosen av den inre resorptionen baseras huvudsakligen på radiografisk undersökning, med kompletterande information från anamnes och kliniska och radiografiska fynd. Svårigheten att skilja mellan inre resorption och yttre cervikal resorption (ECR) har framhävts i litteraturen. Mattar et al. [] rapporterade ett fall av yttre multipel invasiv cervikal resorption enligt placering och kliniska och radiografiska fynd av lesionen. Problemet vid diagnos uppstår när ECR-lesionen inte är tillgänglig för undersökning och projiceras radiologiskt över rotkanalen. Båda lesionerna kan ha ett liknande radiografiskt utseende. Lesioner av inre rotresorption är släta och är i allmänhet symmetriskt fördelade över roten. Den inre rotresorptionens radiolucensen har enhetlig densitet och rotkanalens kontur kan inte följas genom lesionen, eftersom kanalväggarna väsentligen ballonger utåt. Lesioner av inre rotresorption kan också vara ovala, begränsade radiolucensenheter i kontinuitet med kanalväggarna, medan ECR-lesioner har gränser som är dåligt definierade och asymmetriska, med variationer i radiodensiteten i lesionens kropp. Kanalväggen bör kunna spåras genom ECR-lesionen eftersom den är överlagd på rotkanalen [] När intern rotresorption har diagnostiserats måste läkaren fatta ett beslut om prognosen för tanden. Om tanden bedöms kunna återställas och har en rimlig prognos är rotkanalbehandling den behandling som ska väljas. Syftet med rotkanalbehandling är att avlägsna kvarvarande vitala, apikala vävnad och den nekrotiska koronala delen av pulpan som kan upprätthålla och stimulera de resorptiva cellerna via blodtillförseln, samt att desinficera och täppa till rotkanalsystemet. [] Å andra sidan beror behandlingen av extern cervikal rotresorption på svårighetsgraden, platsen, huruvida defekten har perforerat rotkanalsystemet och om tanden kan återställas. Flera behandlingsregimer har föreslagits i litteraturen, beroende på arten av den externa cervikala rotresorptionsläsionen. Dessa omfattar avsiktlig omplantering, vävnadsregenering, behandling av den externa cervikala rotresorptionsläsionen med enbart en intern metod och påtvingad ortodontisk utbrott. I huvudsak innebär behandlingen att det resorptiva vävnaden avlägsnas helt och defekten återställs. Endodontisk behandling kan också krävas i fall där läsionen har perforerat rotkanalen. Flera studier har kommit fram till att sannolikheten för falskt negativa resultat är en av begränsningarna med metoder som använder konventionell radiografi för att diagnostisera inflammatorisk rotresorption. Diagnostisk noggrannhet baserad på konventionell och digital radiologisk undersökning begränsas av det faktum att bilderna som produceras av dessa tekniker endast ger en 2-dimensionell representation av 3-dimensionella objekt []. Den höga noggrannheten hos CBCT-bilder är ett värdefullt verktyg för analys av tandstruktur och närliggande anatomi []. Eftersom CBCT-skanningar ger 3-dimensionella vyer, ger de en överlägsen diagnostisk prestanda jämfört med konventionella radiografiska bilder för att fastställa den sanna omfattningen av resorptionsprocessen []. Några av fördelarna med att använda CBCT vid diagnos av endodontisk sjukdom är dess höga noggrannhet vid upptäckt av rotskador i de tidigaste stadierna, det stöd som det ger för att fastställa en differentialdiagnos och det faktum att det är en icke-invasiv teknik [,]. Flera fallrapporter och fallserier har bekräftat användbarheten av CBCT vid diagnos och hantering av resorptiva lesioner []. Patel et al. [] jämförde noggrannheten hos intraoral periapikal radiografi med CBCT för upptäckt och hantering av rotförsvagande lesioner. I det här fallet upptäcktes 9 molar, 6 premolar och 3 hundtänder med inre resorption med hjälp av intraoral radiografi och CBCT-bilder. Vi har valt CBCT för bättre diagnostisering av den verkliga omfattningen av lesionen samt för att upptäcka eventuella perforeringar med lesionen. Författarna drog slutsatsen att den överlägsna noggrannheten hos CBCT garanterar att den verkliga arten av lesionen kan bedömas, inklusive rotperforeringar och huruvida lesionen kan behandlas med hjälp av CBCT []. Även om det här fallet i den initiala diagnosen visade att CBCT-bilder var överlägsna i diagnostisk effektivitet till panoramabild, bör det påminnas om att CBCT-bilder inte nödvändigtvis ersätter den första etappen av konventionella intraorala periapicalbilder. Ur strålningsriskens synvinkel verkar CBCT ha tre till sju gånger högre risk än en panoramabild, beroende på det undersökta området, graden av kollimation och versionen av förvärvsprogramvaran. Således bör beslutet att välja en bildbehandlingsmetod för diagnostiska ändamål som i det här fallet för uppföljning av bihåleinflammation baseras på den förväntade diagnostiska avkastningen och i enlighet med ALARA-principen (As Low As Reasonably Achievable) [,]. Även om det har rapporterats att spontan avstängning av den resorptiva processen i primära molarer kan betraktas som ett möjligt resultat om en inflammatorisk bakgrund inte existerar, har flera författare föreslagit endodontisk behandling så snart den inre resorptionen upptäcks om en perforering av den yttre ytan och/eller fraktur av tanden ännu inte har inträffat []. Det finns dock olika tillvägagångssätt vid behandling av en perforerande inre resorption. Rotkanalbehandling kombinerad med kirurgisk korrigering kan vara det enda alternativet i vissa fall []. Remineraliseringsterapi med kalciumhydroxid, som bildar en hård vävnadsmatris mot vilken rotfyllningsmaterialet kondenseras, har förespråkats av andra []. Tillämpning av MTA vid perforationsstället uteslöt, som i detta fall, behovet av kirurgisk ingrepp eller långvarig behandling med kalciumhydroxid. MTA kan ge en bra tätning av defekten, vilket därefter tillåter en konventionell rotkanalfyllningsteknik []. MTA kan väljas på grund av dess kända förmågor som reparationsmaterial, tillsammans med dess tätningsförmåga och mekaniska styrka. Även om MTA-materialet resulterade i snabb resolution av symtom och tecken, kunde framgångsrik reparation av perforation av inre resorption inte ses för detta särskilda fall.