En 41-årig man presenterade sig på akuten för förvärrad buksmärta under de föregående tre dagarna. Patienten beskrev smärtan som intermittent, skarp och krampliknande i de övre kvadranterna. Han rapporterade förstoppning men förnekade feber, illamående, kräkningar eller diarré. Han rapporterade en tidigare sjukdomshistoria med högt blodtryck och neurofibromatos. Han förnekade tidigare operationer, rökning, alkoholmissbruk eller olaglig droganvändning. Patientens vitala tecken var hjärtfrekvens 94 slag per minut (bpm); andningsfrekvens 18 andetag per minut; blodtryck 159/90 mmHg; temperatur 36,5 grader Celsius; och syremättnad 98% på rumluft. Patienten verkade bekväm, men hans fysiska undersökning var anmärkningsvärd för ömhet i övre delen av buken utan rebound eller skyddande. Murphys tecken var negativt, och inga massor kunde palperas. Resten av hans fysiska undersökning var anmärkningsvärd. Akutläkaren beställde ett komplett blodtal (CBC), omfattande metabolisk panel (CMP), lipase, urinalys (UA), och datortomografi (CT) av buken och bäckenet med intravenös (IV) kontrast. CBC, CMP, lipase och UA var inom normala gränser. CT visade inga akuta intra-abdominala processer men avslöjade en stabil, rund fokus av låg dämpning intill den celiaca artären. Detta ansågs vara ett neurofibroma med tanke på patientens historia och stabila utseende från en CT som utfördes nio år tidigare. Diametern på den opacifierade celiaca artären var också liknande den i den tidigare studien på 1,2 centimeter (cm). Patienten behandlades med en liter normal saltlösning och famotidin. Vid omvärderingen var han symtomfri och informerades om resultaten av den undersökning som utfördes. Han diagnostiserades med odifferentierade buksmärtor och rådgavs att återvända till ED vid försämring av smärta, utveckling av feber, okontrollerbart kräkande eller andra nya problem. Patienten återvände till akuten dagen efter för akut förvärrad smärta som blev diffus och konstant. Han rapporterade flera episoder av icke-blodigt kräkande och flera episoder av icke-blodigt diarré efter att ha tagit mjölk av magnesium och en Fleet lavemang för sin förstoppning. Vitaltecken var hjärtfrekvens 75 bpm; andningsfrekvens 18 andetag per minut; blodtryck 170/95 mmHg; temperatur 36,2 grader Celsius; och syremättnad 100% på rumsluft. Patienten verkade mycket obekväm och vred sig i smärta. Han hade diffus ömhet vid bukundersökning, men inga påtagliga pulserande massor eller auscultated bukbrumningar. Han hade god distal perfusion till sina extremiteter med distala pulser lika. I övrigt var hans fysiska undersökning inte anmärkningsvärd. CBC, CMP, lipase, mjölksyra och ett CT-angiogram av buken och bäckenet beställdes, tillsammans med IV-opioid och vätskor. Patienten fick flera doser av opioidanalgesi, inklusive hydromorfon, utan lindring. CBC var anmärkningsvärt för leukocytos på 17,3 x 109 per liter (L) (normalt intervall: 4,5 till 11,0 x 109/L), och mjölksyra var 2,0 millimolar per liter (mmol/L) (normalt intervall: 0,5 till 2,0 mmol/L). CMP och lipase var anmärkningsvärda. CT-angiogrammet av buken och bäckenet ( och ) avslöjade en 3,2 x 2,4 cm proximal CAA med omgivande inflammatorisk förändring och spår av blödning. Den återstående kärlstrukturen var anmärkningsvärd. Efter återkomsten från CT försämrades patientens tillstånd. Han blev svettas, hade takykardi och hypotension. Ultraljud vid vårdcentralen visade vätska i Morrisons påse. Central venös tillgång erhölls och patienten stabiliserades med fyra enheter blod. Han överfördes till en tertiär vårdinrättning för akut kirurgisk reparation. Patienten fördes till operationssalen akut vid den tertiära vårdinrättning och genomgick en undersökande laparotomi. Han befanns ha ett stort retroperitonealt hematom från en blödande CAA. Både proximal och distal kontroll erhölls och CAA:n ligerades. Intraoperativt hade han en beräknad blodförlust på åtta liter och fick 20 enheter blod genom ett massivt transfusionsprotokoll. Han utvecklade en koagulopati och blödningen kunde inte kontrolleras. Blödningsområdet packades och patienten överfördes till avdelningen för post-anestesi med en öppen buk, vakuumassisterad sårslutning för fortsatt återupplivning. Patienten hade en do-not-resuscitate-order som placerats av familjen och löpte ut några timmar efter operationen.