En 9-årig, kastrerad, inhemsk korthårig katt presenterades för sin primärvårdsveterinär för slöhet och minskad aptit. Nio månader före denna presentation hade patienten diagnostiserats med njursjukdom; vid den tidpunkten hade blodureanitrogen (BUN) varit 107 mg/dL (referensintervall [RI] 15–34 mg/dL), kreatinin 9,2 mg/dL (RI 0,8–2,3 mg/dL) och urinets specifika gravitet (USG) 1,019. Uroliter hade noterats i journalen, även om inga diagnostiska rapporter från bildbehandling finns tillgängliga. Efter vätsketerapi och annan understödjande vård hade njurvärdena förbättrats till BUN 32 mg/dL och kreatinin 2,1 mg/dL följande månad. Vid presentation till den primära veterinären hade allvarlig azotemi återkommit med BUN 96 (RI 16–36) och kreatinin 11,3 (RI 0,8–2,4 mg/dL). Fullständig blodbild överensstämde med ett stress leukogram: vita blodkroppar 14 × 109/L (RI 5,5 × 109–19,5 × 109/L), segmenterade neutrofiler 76 % (RI 35 %–75 %) och lymfocyter 14 % (RI 20 %–45 %). Urinanalys identifierade isosthenuria (USG 1,012), med ett normalt protein:kreatinineförhållande på 0,3. Ingen urinodling utfördes. Ett ELISA-test var negativt för antikroppar mot felin immunbristvirus, felin leukemivirus och hjärtmask. Behandling inkluderade vätsketerapi och cefovecin 8 mg/kg subkutant (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), men på den sjunde dagen av behandlingen hade azotemi försämrats, med BUN 201 mg/dL och kreatinin 16,2 mg/dL. Abdominalröntgen visade en liten höger njure, milt förstorad vänster njure, punktformad mineralopacitet i bäckenregionen av vänster njure och flera mineralopaciteter som antydde urinledarstenar. Patienten hänvisades sedan till ett specialist sjukhus (Sjukhus A). Vid presentation till sjukhus A, en grad II/VI systolisk hjärtröst hördes och Doppler blodtryck var 160 mmHg. Urinodling lämnades in och var negativ. Ultraljud av buken visade bilateral dilatation av njurpelarna (höger 0,3 cm, vänster 0,45 cm), vänster renolit, vänster ureteral dilatation med ureterolithiasis, minskad kortikomedullär åtskillnad i njurarna bilateralt, och en höger njure mindre än den vänstra (längd i tvärsnitt: höger 2,05 cm, vänster 4,23 cm). Helkroppsradiografi visade minimal vänster förmaksförstoring och en förstorad, oregelbunden vänster njure (6 cm i längd) med vänster-sidig nephrolithiasis och ureterolithiasis. Medicinsk behandling påbörjades med fortsatt vätskedriven diures, amlodipin 0,15 mg/kg genom munnen (PO) q24h, ampicillin/sulbactam 22 mg/kg intravenöst (IV) q12h, amitriptyline 1,2 mg/kg PO q24h, prazosin 0,06 mg/kg PO q12h, famotidine 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorphine 0,007 mg/kg SC q12h, och aluminiumhydroxid. Efter 2 dagar förbättrades BUN något till 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), men kreatinin ökade gradvis till 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). Blodtrycket ökade till 190 mmHg mätt via Doppler. Upprepade ultraljud visade progressiv dilatation av vänster njurpelare till 0,57 cm (), medan den högra njurpelaren förblev stabil. Upprepade röntgenbilder visade bevis på vätskeretention med en mild ökning i storleken på hjärtats silhuett och framträdande kaudal lobulär pulmonär vaskulatur. Det fanns dimmiga vätskeopaciteter i det retroperitoneala rummet (). Katten hänvisades sedan till ett andra specialist sjukhus (Sjukhus B). Vid ankomsten till Sjukhus B var patienten spänd vid palpation av vänster njure och hade ett grad II/VI hjärtsmurm. Han verkade väl hydrerad och hans slemhinnor, kroppskonditionspoäng och lungljud var normala. Baslinjens interna laboratoriearbete visade BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), kreatinin 14,9 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL) och kalium 3,9 mmol/L (RI 2,9–4,2 mmol/L). Eftersom patienten presenterades under nödtimmar, sköts ekokardiogrammet fram till följande dag. Med tanke på oro för urinledersobstruktion, planerades dekompression av den vänstra njuren via subkutan ureteral bypass (SUB) eller dubbel pigtail ureteral stent. Kirurgisk tillvägagångssätt mot buken avslöjade en måttlig mängd fri bukvätska. Den vänstra njuren var förstorad och blek i färg med kärlbildning i njurkapseln. Den högra njuren var liten och oregelbunden. Med tanke på det onormala utseendet hos den vänstra njuren, utfördes ett aspirat av den vänstra njurkortexen för cytologi (22 gauge nål, 3 ml spruta). Dessutom samlades urin från njurbäckenet för bakteriell och svampodling med användning av en 22 gauge IV kateter. Intraoperativ fluoroskopisk pyelogram visade en snårig, dilaterad proximal urinledare med en proximal obstruktion. Placering av en ureteral stent försökte och avbröts när en 150 cm × 0,018 tum styrtråd (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) inte kunde matas förbi den ureterovesikulära korsningen. En SUB-enhet (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), bestående av en nephrostomytube och en cystostomytube kopplad till en subkutan infusionsport, placerades som beskrivet på annan plats. En kontraststudie bekräftade systemets patency. En Jackson-Pratt-dränering (MILA International, Florence, KY, USA), 3,5 franska röda gummivågs kateter (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), 14 franska esofagostomi-rör (MILA International) i den vänstra mid-cervicala regionen, och 5,5 franska × 13 cm trippel-lumen kateter (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) i den högra jugularvenen placerades. Före återhämtning, erhölls en rätt lateral radiografisk projektion för att dokumentera korrekt placering av SUB-systemet (). Omedelbar postoperativ stödbehandling bestod av en kombination av en balanserad isotonisk kristalloid (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, USA) och en hypotonisk kristalloid (2,5 % dextros och 0,45 % natriumklorid; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), ticarcillin/klavulansyra (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, USA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotektiva läkemedel och analgesi. På postoperativ dag 1 fann man vid ett ekokardiogram vänster ventrikulär koncentrisk hypertrofi (vänster ventrikulär bakvägg vid slutet av diastole 6,59 mm, mellanväggar vid slutet av diastole 6,71 mm) som överensstämde med antingen kronisk hypertension eller primär hypertrofisk kardiomyopati. Bevis på vätskeöverbelastning inkluderade mild perikardiell utgjutning och mild dilatation av alla kamrar. IV vätsketerapi minimerades därefter, med ytterligare vatten som tillhandahölls via esofagostomi-rör. På postoperativ dag 2 avlägsnades urinvägskatetern. Patientens njurvärden förbättrades initialt snabbt, med ett blodgasprov på postoperativ dag 3 som visade BUN 65 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) och kreatinin 2,4 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Ticarcillin/clavulanic acid avbröts till förmån för amoxicillin/clavulanate (Clavamox; Zoetis Inc) 12,9 mg/kg PO q12h. Fyra dagar efter operationen visade en upprepning av sonografi av den vänstra njuren att pyelektasien hade försvunnit (). Patienten upplevde en uretral obstruktion, som lindrades med en 3,5 fransk röd gummikateter, men följande dag ökade BUN till >140 mg/dL (RI 15–34) och kreatinin till 9,3 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Alanin aminotransferas blev förhöjd (137 U/L; RI 12–130 U/L). Katten utvecklade relativ oliguri (urinproduktion 0,68 ml/kg/tim) och hade bevis på fortsatt vätskebelastning som indikeras av generaliserat subkutant ödem och kemos. Furosemid (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA) 1,9 mg/kg IV gavs två gånger, följt av en konstant infusionshastighet av furosemid 0,25 mg/kg/tim. Enrofloxacin (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h lades till, och amoxicillin/clavulanat avbröts. Patienten tog oavsiktligt bort sin uretral kateter och kunde urinera produktivt. Sex dagar postoperativt blev njurcytologi som erhållits vid tidpunkten för operationen tillgänglig. Slides var cellulära och ansågs vara av utmärkt kvalitet. En måttlig blandad inflammation av neutrofiler, makrofager och sällsynta eosinofiler var närvarande. Ovala och tillfälliga svamp-/jästorganismer identifierades fritt i bakgrunden och fagocytiserades av makrofager; utseendet på organismerna var förenligt med Candida. Bakteriella och svampodlingar av urin aspirerad från njurbäckenet vid tidpunkten för operationen var negativa, och en koncentrerad cytospin-urberedning för cytologi var endast sparsamt cellulär utan några infektiösa organismer observerade. Behandling för svampinfektion startades med fluconazole oral suspension (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg enteralt q12h. Enrofloxacin avbröts. På samma dag blockerades porten till SUB-systemet med skräp och byttes under anestesi. På postoperativ dag 7 minskade patientens packade cellvolym till 15 % med totalt protein 6,2 g/dL. En transfusion av packade röda blodkroppar (35 ml) administrerades utan komplikation efter doser av furosemid 2 mg/kg IV och dexametason SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. På postoperativ dag 8 fortsatte kreatinin och kalium att öka, och patienten visade tecken på progressiv vätskeretention, som nu inkluderade utveckling av pleural vätska. Thoracocentesis gav 110 ml pleural vätska. Njurvärdena nådde sin topp postoperativt på dag 9 (3 dagar efter påbörjad flukonazolbehandling), med BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) och kreatinin 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Efter denna tid förbättrades azotemi snabbt; på dag 13 var BUN 56 mg/dL och kreatinin 2.8 mg/dL (). Ultraljud visade lite perirenal vätska på vänster sida. SUB-systemet spolades, vilket visade normal flödeshastighet. Patienten skrevs ut och flukonazolbehandlingen fortsatte i 3 månader. Tolv veckor efter operationen hade patienten kliniska tecken på hyporexi och vokalisering när han åt, med en felin pankreatisk lipase (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) på 32 µg/L (RI 0–3,5 µg/L). Det fanns ingen obstruktion av SUB eller urinröret, och ingen renal bäckenförstoring när det undersöktes sonografiskt. En urinodling vid samma tidpunkt visade på Enterococcus >100 000 organismer/mL. Patienten behandlades framgångsrikt för förmodad pankreatit och urinvägsinfektion. Fem månader efter operationen mådde patienten bra med kreatinin 2,5 mg/dL och BUN 39 mg/dL; bakterie- och svampodlingar av urin var negativa. Sju månader efter operationen ökade patientens njurvärden igen (kreatinin 5,6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Hans SUB-system förblev öppet, och bakterieodling av urin var negativ; svampodling av urin upprepades inte. Flukonazol återupptogs (6,8 mg/kg PO q12h), och en vecka därefter minskade njurvärdena igen (kreatinin 3,1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Elva månader (338 dagar) efter operationen avlivades patienten på grund av progression av hans njursjukdom trots systemisk svampodling av urin var negativ; svampodling av urin upprepades inte. Postmortem-histopatologi av njuren visade kronisk interstitiell fibros med tubulointerstitiell nefrit, glomerulonefrit och tubulär dilation; dessa förändringar överensstämmer med kronisk pyelonefrit och obstruktiv sjukdom. Inga organismer hittades på Grocott/Gimori's methenamine silver stain, och svampodling av njurvävnad var negativ.