En 50-årig kaukasisk man med en känd historia av refraktär psoriasis vid behandling med ustekinumab presenterade sig med ett klagomål om betydande viktminskning och andfåddhet. Han hade inga andra klagomål. Han förnekade en tidigare liknande episod och någon makulopapulär utslag eller urtikariell reaktion efter att ha tagit ustekinumab. Han var trött men mindes inte någon bröstsmärta, hjärtklappning, nattsvettningar, hosta eller nyligen inträffade infektioner. Han hade inga andra medicinska komorbiditeter eller kirurgisk historia. En fysisk undersökning visade betydande svinn men inte akut nöd. Han hade minskade andningsljud på höger sida av bröstet, men annars var den fysiska undersökningen inte anmärkningsvärd. Blodkulturer togs vid presentation och var negativa inom 48 timmar. En datortomografi (CT) av bröstet utfördes och visade en stor höger lungmassa med närliggande noduläritet utöver höger-sidig pleural utgjutning, och möjligheten av primär lungcancerhöggs. Terapeutisk thorakocentesis gjordes; cytologi och analys av vätska var negativa för malignitet, syrafasta baciller eller svampinfektioner. En positronemissionstomografi (PET) skanning utfördes för att slutföra arbetet, vilket visade multifokala områden av hypermetabolisk aktivitet, inklusive intensiv aktivitet inom höger lungmassa, nodulär upptagning i axiell och visualiserad proximal appendikulär skelett, flera lymfnodgrupper i nedre nacken, bröstkorgen och övre buken, och diffus upptagning inom lever och mjälte. Diseminerad malignitet var mycket misstänkt vid denna tidpunkt; därmed gjordes en transbronkial biopsi som visade respiratorisk slemhinna med dåligt formade icke-nekrotiserande granulom, och en biopsi av höger parietalpleura visade icke-nekrotiserande och hyaliniserad granulomatös inflammation. En biopsi av vänster iliacben blev också erhållen och visade god benvävnad och benmärgstillväxt. Interventionsradiologi försökte få ett prov av levern, men försöket misslyckades på grund av dålig visualisering av lesioner på ultraljud. Immunohistokemi för AE1/AE3, cytokeratin 7 och 20, och TTF-1 var alla negativa. Med tanke på patientens medicinska behandling och histopatologiska fynd, ansågs en diagnos av ustekinumab-associerad steroid reaktion som mest sannolik. Som ett resultat av detta började vår patient med oral prednisonbehandling och ustekinumab avbröts. En uppföljning av CT av hans bröstkorg visade en signifikant minskning av storleken på höger lungmassa och närliggande noduläritet, som svar på prednison. Under steroid-tapering utvecklade patienten leverdysfunktion och portal hypertension, vilket visade sig genom återkommande pleurala utgjutningar och ascites. Diagnostisk och terapeutisk thoracocentesis gjordes och 2 liter vätska dränerades. En transjugular kärnbiopsi av hans lever var framgångsrik vid den tidpunkten och visade flera nekrotiserande och icke-nekrotiserande jättecellgranulomer. Beslutet togs att börja med azathioprin, undvika anti-tumör nekrosfaktor (TNF) eller mAb-medel samt metotrexat på grund av dess leverbiverkningar, och att långsamt trappa ned prednisondosen med efterföljande uppföljning i vår öppenvårdsklinik. Trots detta fortsatte leverdysfunktionen att försämras under de kommande två månaderna och patienten var tvungen att genomgå TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) placering.