I juni, en 13,5-årig kvinnlig spayed Bichon Frise presenterades för onkologiska avdelningen vid Texas A & M University, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences på grund av utvecklingen av diffus CEL. Ungefär 8 månader före presentationen, sågs patienten vid Pennsylvania State University, College of Veterinary Medicine och hanterades konservativt med antibiotikabehandling för en milt erytematös och pruritisk noduloplaqueröst över hennes högra kaudala thorax. Samtidigt som han var på behandling, sågs flera nya ulcerativa lesioner. Hudskrapningar och en nålbiopsi utfördes och fynd bekräftades (dermatopatologs histopatologiska beskrivning överensstämde med, inga särskilda färgämnen lämnades in) epithelotropiskt lymfom. I april, sågs patienten på L-asparaginase/CCNU/Prednisone/Denamarin protokoll med subjektiv klinisk förbättring. På klientens begäran, sågs patienten till Hope Veterinary Specialist för att delta i en klinisk prövning med monoklonal T-cellterapi i kombination med traditionell kemoterapi. I maj, försenades CCNU sekundärt till hepatotoxicitet. Medan på CCNU-paus, noterades flera nya ulcerativa lesioner på höger thorax, höger ventrala svansbas, höger perianal och vulvarregion, och ventral thorax. Patienten började på cyklofosfamid/hydroxydaunorubicin/vincristin/prednison (CHOP) som fick endast en administrering av vincristin före byte till ett modifierat Mechlorethamine/Vinblastine/Procarbazine/Prednison (MOPP-baserat) protokoll efter fortsatt sjukdomsprogression. Efter att patienten fick två cykler av det modifierade MOPP-baserade protokollet utan uppenbar respons, hänvisades klienten till Texas A & M University för deltagande i leukotoxin (Leukothera®) klinisk prövning. Vid presentation var den fysiska undersökningen utan anmärkningar med undantag för huden som visade en sparsam och fläckig hårbeklädnad, flera till generaliserad distribution av upphöjda plack med överliggande fjäll och sårskorpa, ett generaliserat erytem, och erosion av den orala mukosan och den mukokutana korsningen. Komplett blodbild (CBC), koagulationspanel, och urinprov som samlades vid tömning var relativt utan anmärkningar utan signifikanta avvikelser. Serumkemipanel (CHEM) visade en förhöjd kolesterol (297 mg/dl), ALT (325 U/L), och ALKP (420 U/L). Tre-vy thoraxröntgen identifierade mild vänster atrial förstoring utan bevis på kardiogen lungödem och utan bevis på pulmonell neoplasi. Sonografisk bedömning av buken visade förstoring av levern i enlighet med steroid hepatopati, renal dystrofisk mineral och möjliga njurstenar, och njurstenar och möjlig cystit. Fin-nål aspiration av mandibulär, ytlig cervikal, popliteal, och inguinal lymfnoder indikerade reaktiv lymfoid hyperplasi. På grund av patientens tidigare och ihållande hepatotoxicitet sekundärt till CCNU, uteslöts de från deltagande vid tidpunkten för den första utvärderingen. På klientens envishet, brist på svar på tidigare behandling, och progressiv sjukdom, hänvisades patienten från medicinsk onkologi till strålningsonkologi för TSPT. Leverans av strålningsbehandling påbörjades ungefär 30 dagar (30 dagar) efter den första presentationen utan ytterligare staging före start. Ett indexibelt nylon Vac-Lok™-stöd (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) och en in-house, hundspecifik bettskyddsfixeringsanordning användes för att immobilisera huvudet och nacken, kroppen och lemmarna. För 3D-formgenerering anskaffades en datortomografibil (CT) av hela kroppen. Hela patienten skannades i en stor (80 cm) datortomograf (Siemens Somatom Definition AS). Bildsetet överfördes till en VelocityAI-arbetsstation (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) för konturering. För att generera den inledande 3D-formskroppen konturerades patientens yta och expanderades 10 mm i luft. För att förbereda 3D-formskroppen för sluttryckning omvandlades 3D-formkonturen till en 3D-mask med hjälp av 3DSlicer [], segmenterades i fyra separata sammankopplade skalkomponenter med hjälp av Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) konverterades till en stereolitografisk fil för 3D-tryckning med hjälp av Simplify3D (Cincinnati, OH.) och skickades till re:3D (Austin, TX.) för tillverkning/tryckning. Formen tillverkades med hjälp av polyaktid (PLA) med en massdensitet på ungefär 1,09 g/cm− 3 och en fyllnadsprocent på 100. För helisk tomoterapi-behandlingsplanering (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) förvärvades en CT-bild av patientens hela kropp innesluten i den 3D-tryckta formen. Bildsetet överfördes till en VelocityAI-arbetsstation för konturering av mål- och normalvävnad. Lungor, hjärta, lever, njurar, mjälte, tarmar, mage, urinblåsa, hjärna, ryggmärg, ögon, beräknade benmärgshålrum (cervical vertebrae/caudal skull, thoracic vertebrae/ribs/sternum, abdominal vertebrae/pelvis, brachium och scapula, och femur) sköldkörtel och linser (bland andra volymer) konturerades som organ i riskzonen (OAR). Den kliniska målvolymen (CTV) inkluderade hela kroppsytan och sträckte sig 3 mm subkutant. För att ta hänsyn till inställningsvariationer och effekterna av andningsrörelser, utökades CTV 2 mm isotropt för att bilda den planerande målvolymen (PTV). Tre begränsningscontourer (10 mm, 15 mm, och 20 mm expansioner inåt från den subkutana sidan av PTV) som inte representerar OAR eller målstrukturer men som används strikt som planeringsverktyg för dosoptimering genererades för dosbegränsningar till kärnan i kroppen. Inledningsvis gavs 27 Gy i 15 fraktioner, 4 gånger per vecka, till 92 % av PTV. Normalvävnadsdosrestriktioner baserades på tidigare rapporterade kliniska toleranser till olika OAR. Fältbredd, -höjd och modulationsfaktor som användes för optimering av behandlingsplaneringen var 5,0 cm, 0,430 respektive 3,5. Histogram för dosvolym och isodoser utvärderades för målet och individuella OAR. Normalvävnads toxicitet från behandling utvärderades och poängterades enligt Veterinary Cooperative Oncology Group – Common Terminology Criteria for Adverse Events v1.1 []. På grund av hematologisk toxicitet efter fraktion 8, avbröts behandlingen för att möjliggöra återhämtning och förskrivningen och frekvensen modifierades. De återstående 7 fraktionerna hade dosen per fraktion reducerad från 1,8 Gy till 1,4 Gy (plan ej visad) och för att kompensera för förlusten av biologisk effekt från fraktionsstorlek och behandlingsavbrott, ökades antalet återstående fraktioner från 7 till 9. Patientpositionering och inställning verifierades av det inbyggda volymetriska megavolt-CT-systemet (MVCT) som är integrerat i den spiralformade tomoterapimaskinen. Dagliga MVCT-skanningar (ungefär 3 cGy till kroppsregionerna för varje daglig skanning) utfördes kranial från ögonhöjdens nivå caudalt till bakbenen. Bildfusioner utvärderades av strålnings-onkologen och eventuella lämpliga förskjutningar tillämpades på patientens inställning före behandling och inducerades långsamt till effekt med propofol (2-4 mg/kg IV) för varje behandling. Patienten intuberades och placerades på sevofluran (2,5-3 %) i syrgas. Intravenösa vätskor (Lactated Ringers Solution) gavs genom den cephaliska katetern under hela anestesi (6 ml/kg/tim). Manuell ventilation gavs tills patienten hade placerats helt inom kroppsformen och därefter bytte man till mekanisk ventilation med 17 andetag/min, 10 ml/kg och ett inandningstryck på 19 cm H2O (Hallowell Ventilator). Övervakningen inkluderade en pulsoximetersond på tungan, oscillometrisk blodtrycksmanschett på frambenet, EKG-plåster på ventrala tassens kuddar och sidoström av EtCO2 (Vetrends MAX multi-parameter monitor). Kroppsformen sträckte sig inte förbi det proximala frambenet eller distalt till hockbenet för att möjliggöra placering av IV-katetrarna, EKG-plåster och oscillometriska manschetter. Veckovisa nya veterinärmedicinska läkemedel (Waltham, MA) kördes före starten av varje vecka av strålbehandling för att säkerställa patientens kandidatur för anestesi. På grund av sjukdomens lokalisering till huden (enligt tidigare staging) och patientens fetma, tilldelades en ASA fysisk statuspoäng på 3. Patient-specifik kvalitetssäkring av doseringen utfördes i ett fast-vatten fantom som var typiskt för systemet med användning av Radiochromic EBT3-film (Ashland, Covington, KY.) och joniseringskammarmätningar för att verifiera den planerade fraktionen av dosen (visas inte). Relativa plana dosprofiler och absoluta punktdosmätningar jämfördes med beräknade plana isodose-profiler och punktdoser. Tolerans för att planen skulle anses acceptabel var +/- 3 % för uppmätta punktdoser och gamma-värde </= 1 för 90 % av alla punkter som ligger inom 30 % isodose-linjen med användning av sökkriterierna 3 % och 3 mm. Sex nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) dosimetrar placerades längs patientens dorsala och ventrala ytor som sekundär in vivo-verifiering av dosen som mottagits till hudens yta. Flera typer av dosimetrar kunde ha övervägts för in vivo-mätningar, men storleken, enkelheten för placering, bearbetning och oberoende noggrannhet hos nanoDot™-termoluminescenta dosimetrar gjorde dem idealiska. Dessutom var osäkerheten i dosen som är inneboende i dosimetrarna långt under den variation som klassiska TSEBT-patienter upplever dag till dag och patient till patient-variation [, ]. Tjugosju grå levererades till patienten från den 13 juli 2015 till den 23 september 2015. Ett partiellt svar noterades efter fyra fraktioner och tumören försvann helt över hela det behandlade området vid slutet av behandlingen. Ingen uppföljning av patologisk respons noterades på begäran av patienten. Grad 1 letargi, trötthet, viktminskning och oral mukosit och grad 2 alopeci, nagel/klovändningar, klåda, fjällning, anorexi och diarré noterades under och inom ett par veckor efter behandlingen. Dessutom utvecklades grad 3 trombocytopeni efter fraktion åtta vilket krävde ett behandlingsavbrott på 6 veckor och en ändring av receptet innan behandlingen kunde fortsätta och avslutas (Tabeller,,, och ). Inga kliniskt relevanta onormala lever- eller njurfunktioner noterades och, även om det inte specifikt testades, fanns inga kliniska tecken på dysfunktion av sköldkörteln eller hypofysen som upptäcktes under eller efter behandlingen och uppföljningsperioden före händelsen som ledde fram till tidpunkten för eutanasi. Stödjande åtgärder tillhandahölls och alla toxiciteter utom alopeci och trombocytopeni som fluktuerade mellan grad 1 och grad 2 försvann helt utan ytterligare incidenter. Övergående pyoderma noterades vid uppföljning efter behandling. Från början av PTSD-behandlingen till den tidpunkt då patienten avlivades utan koppling till CEL (komplikationer associerade med akut pankreatit) den 13 november 2015 (ungefär 123 dagar), noterades endast en ny lesion på huvudet och bekräftades av histopatologi inom det behandlade området. Min, medel och max doser av TSPT till olika OARs presenteras i tabell. Ytdosen till huden som verifierades genom placeringen av sex nanoDot™-dosimetrar längs patientens rygg- och bukyta finns förtecknad i tabell. Bukplacering av dosimetrarna före den första behandlingsfraktionen visas i figur.