En 73-årig kaukasisk kvinna med en tidigare medicinsk historia (PMHx) av esofageal dysmotility, gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), lymfocytisk kolit, kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD), essentiell hypertension (HTN), hyperlipidemi (HLD), neuropati och depression presenterade sig med substernal pleuritisk bröstsmärta och yrsel som började 2 timmar efter en okomplicerad öppenvårdsefterkontroll av övre och nedre endoskopi. Hon hade inga kända allergier. Hennes familjehistoria var signifikant för hjärtinfarkt (MI) hos hennes far och cerebrovaskulär olycka hos hennes mor. Hon var gift med två barn, pensionerad, hade tidigare arbetat för en reklambyrå och bodde i New York City. Hon rökte en förpackning cigaretter per dag i 30 år och slutade 2001. Hon drack två alkoholhaltiga drycker per natt. Läkemedel som togs före intag, under sjukhusvistelsen och efter utskrivning inkluderade en 10 mg oxybutynin förlängd frisättning oral tablett en gång dagligen för urinvägssymtom, en 40 mg omeprazol oral tablett en gång dagligen för GERD, en 10 mg amlodipin oral tablett en gång dagligen för HTN, en 300 mg bupropion förlängd frisättning oral tablett en gång dagligen för depression, en 20 mg escitalopram oral tablett en gång dagligen för depression, en 100 mg topiramate oral tablett en gång dagligen för neuropati, en 50 mg tramadol oral tablett vid behov var 4:e timme för smärta och en 135 mg fenofibric acid förlängd frisättning oral tablett en gång dagligen för HLD. Före presentation hade patienten genomgått tre endoskopier, efter vilka hennes postprocedurkur var okomplicerad. Övre och/eller nedre endoskopier gjordes den 11 mars 2013, den 29 maj 2014 och den 3 december 2015 för epigastriska buksmärtor, periumbilära buksmärtor och kronisk diarré, respektive. Biopsier togs i hela matstrupen, magen, tolvfingret, jejunum, ileum och kolon. Den övre endoskopin och den nedre endoskopin tog 5 respektive 25 minuter att genomföra. I akuten var hennes vitala tecken som följer: afebril (36,8 °C), hjärtfrekvens på 101 slag/min, blodtryck på 116/59 mmHg, andningsfrekvens på 16 andetag/min, och syremättnad på 93 % med rumluft. Hon var en välskött kvinna, alert, och hade inga akuta besvär. Hon var väl hydrerad och välnärd. Hennes hudfärg, konsistens, och turgor var alla normala utan några misstänkta utslag eller lesioner. Hennes huvud var normalt och atraumatiskt utan några massor, lesioner, eller ömhet. Hennes ögonundersökning inkluderade en anicterisk sclera med pupiller som var lika runda och reaktiva mot ljus och med intakt extraokulär rörelse. Hennes öra, näsa, och halsundersökning var alla normala. Hennes nacke var smidig utan någon adenopati. Hennes sköldkörtel var av normal storlek och symmetrisk utan några bruits. Hennes lungor var tydliga vid auscultation utan någon väsande, rhonchi, eller rosslande. Hennes hjärtslag inkluderade en regelbunden rytm och takt utan mummel, gnuggar, eller galopper. Hennes bukundersökning avslöjade en mjuk, icke öm buk, normaktiva tarmljud, och var icke signifikant för massor eller organomegali. Hennes extremiteter visade inga deformiteter, ödem, missfärgning av huden, klubbing, eller cyanos och hade bra kapillär återfyllning. Ingen ledsvullnad, deformitet, eller ömhet observerades. Hennes perifera pulser var normala. Patienten var alert och orienterad till person, plats, och tid. Hennes tal var flytande med lämplig repetition och förståelse. Kranialnerver II-XII var intakta utan några brister. Hennes gång var normal och stadig. Hennes känsla (ljus beröring, nålstick, positionskänsla, och vibrationskänsla) var grovt intakt. Hennes reflexer var 2+ och symmetriska vid biceps, triceps, knän, och vrister. Hon hade ingen pronatordrift av utsträckta armar; hennes muskelmassa och ton var normal; och hon hade full styrka bilateralt. Inledande laboratorieundersökningar visade ett hemoglobinnivån på 11,5 g/dl (normalt intervall för kvinnor, 12,0 till 15,0 g/dl), vilket var patientens baslinjehämoglobinnivån; ett troponin I-nivå på 8 ng/ml (normalt intervall, 0 till 0,4 ng/ml); och en B-typ natriuretisk peptidnivå på 2900 pg/ml (normalt intervall, upp till 100 mg/L). Andra laboratoriefynd, inklusive elektrolyter, leverfunktionstester, njurfunktionstester, komplett blodbild, serologi och urinanalys, var alla inom normala gränser. Ett initialt EKG var anmärkningsvärt för T-våg inverteringar i de anterolaterala lederna och submillimeter ST-höjningar i de prekordiala V4-V6-lederna, vilket var oroande för ACS. Ett transtorakalt ekokardiogram (TTE) visade apikal hypokinesis, och datortomografi av bröstkorgen, buken och bäckenet visade inte på lungemboli eller akuta bukprocesser. Kateterisering av vänster hjärta visade icke-obstruktiv CAD med ett vänstersidig ventrikulogram på 45 % och diffus vägghypokinesis, vilket överensstämde med en diagnos av takotsubokardiomyopati, som tros ha utlösts av patientens nyligen genomförda övre och nedre endoskopiska procedurer. Patientens angina försvann efter proceduren, och ett upprepat EKG visade mindre markerade ST-depressioner och upplösta ST-höjningar. Hon skrevs ut hem på sjukhusdag 7. Hon behövde inte någon ytterligare intervention eller medicinsk behandling. Patienten mådde bra efter utskrivningen. Efter nio månader efter utskrivningen, togs hon in för förvärrat ödem i nedre extremiteterna. TTE vid den tidpunkten var signifikant för en hög gradient i utflödet från vänster kammare (LVOT) (topp LVOT-gradienter på 42 mmHg i vila och 122 mm Hg med Valsalva-manöver). Hennes ejektionsfraktion (normalt intervall, 55–70%) vid den tidpunkten var 81%, och relevanta resultat från TTE inkluderade fibrokalcifika förändringar i aortaklaffen med milt minskad öppning; måttlig mitralisklaffkalcifikation; systolisk anterior rörelse av den främre mitralisklaffen; och normal funktion av vänster atrium, höger ventrikel, tricuspidventil och pulmonalventil. Hon skrevs ut med instruktioner om att undvika diuresis och påbörjande av metoprolol (6,25 mg var 6:e timme) för negativ inotropi och för att minska systolisk anterior rörelse.