Fru D, en 34-årig kvinna med svår opioidberoende, togs in på ett akademiskt sjukhus för att få sin protes av tricuspid-ventilen utbytt. Tre år tidigare hade hon genomgått ett utbyte av sin protes av tricuspid-ventilen på grund av meticillin-känslig stafylokock-endokardit, vilket krävde en akut operation på grund av stora vegetationer och svår tricuspid-regurgitation. Efter hennes första episod av endokardit fortsatte hon att injicera fentanyl. Hon utvecklade ytterligare tre episoder av IDU-associerad bakteriell endokardit av protes tricuspid-ventil, liksom flera episoder av kultur-negativ endokardit, för vilka hon fick antibiotika. Hon försökte metadon och buprenorfin-naloxon som läkemedel för opioid användning sjukdom (MOUD), och de minskade inte initialt hennes icke-förskrivna opioid användning. Ungefär 2 år senare, i samband med ökat deltagande i hennes metadon underhållsprogram, slutade hon använda injicerade opioider. Vid ungefär samma tidpunkt började hon utveckla progressiv dyspné. Hon genomgick ett ekokardiogram, som visade återkommande svår tricuspid-regurgitation med en flagrande protesventil och försämrad höger ventrikulär systolisk funktion, utan bevis på aktiv endokardit. Hon genomgick därför en utvärdering för en protesventilbyte. Fru D:s tidigare sjukdomshistoria var anmärkningsvärd för kronisk hepatit C och septisk lungemboli, sekundärt till IDU, liksom vänster hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, som ansågs bero på IDU såväl som fetma. Psykiska hälsotillstånd inkluderade depression, ångest och posttraumatisk stressstörning. Hon bodde med sin man i en lägenhet. Hennes familjehistoria inkluderade alkohol- och kokainmissbruk, såväl som ospecificerade psykiska hälsotillstånd hos hennes mor och syster. Hennes historia av substansanvändning inkluderade intranasal och injektionsanvändning av fentanyl och kokain, med en livstidshistoria av två överdoser av opioider, som en gång krävde naloxon. Hon rökte flera cigaretter dagligen och använde ibland cannabis. När hon först började med MOUD med metadon missade hon ofta doser. Vid tidpunkten för hennes utvärdering för ersättning av protesventil hade hon emellertid varit avhållsam från icke-förskrivna opioider i 1 år. Hon hade ett bra anseende i sitt metadonunderhållsprogram, där hon ordinerades 77 mg metadon dagligen med 13 ”take-homes”. Take-homes, doser av metadon som kan självadministreras i en obevakad miljö, ges till klienter som visar måttlig följsamhet till metadon och stabilitet i deras återhämtning, och minskar frekvensen med vilken klienter måste komma till kliniken. Noterbart är att Ms. D:s take-homes utfärdades i samband med den utökade policyn för undantag från Substance Abuse and Mental Health Services (SAMHSA) som genomfördes under COVID-19-pandemin. Denna expansion tillät flexibilitet vid förskrivning av take-homes till patienter som var mindre stabila i deras återhämtning men var medicinskt komplexa och hade hög risk för komplikationer av COVID-19. Tidiga bevis tyder på att dessa utökade take-homes ökar behandlingens engagemang och patienttillfredsställelse, med minimala negativa konsekvenser [, ]. Boston Medical Center's Endocarditis Team, känt som "Endocarditis Working Group", övervakade Ms. D:s utvärdering för ventilbyte. Detta team utvecklades 2017 för att främja evidensbaserad behandling för patienter med IE och minimera i vilken utsträckning stigmatisering påverkade vården för PWID, och omfattar multidisciplinära leverantörer från kardiologi, hjärtkirurgi, missbruksmedicin, infektionssjukdomar och neurokritisk vård. Ms. D kopplades ursprungligen till arbetsgruppen genom sin polikliniska kardiolog. Som en del av hennes utvärdering av arbetsgruppen deltog Ms. D i polikliniska möten med infektionssjukdomar, hjärtkirurgi och missbruksmedicin. Hon träffade också sin primärvårdsleverantör, som var medveten om den pågående utvärderingen och var stödjande. På grundval av Ms. D:s symtom och ekokardiografiska fynd rekommenderades en ventilutbyte. Eftersom hon inte uppfyllde kriterierna för en akut ventilutbyte (t.ex. uppenbart hjärtsvikt, hjärtblock, pågående infektion trots lämplig antibiotikabehandling, stor rörlig vegetation, återkommande emboliska fenomen) [], men snarare hade kompenserade följder av tidigare IE, kunde arbetsgruppen följa henne över tid. De samarbetade med hennes metadon underhållsprogram och bedömde hennes stabilitet i återhämtning, vilket inkluderade övervägande av hennes ”återhämtningskapital” (familjeunderstöd, stabilt boende, tid i återhämtning, bland annat) samt hennes efterlevnad av MOUD. Efter sekventiella utvärderingar, bestämde arbetsgruppens medlemmar att fördelarna övervägde riskerna med ett ingrepp. Hon genomgick därför en transkateter tricuspid ventil-i-ventil utbyte, som valdes i stället för ett öppet kirurgiskt ingrepp på grund av riskerna för komplikationer i samband med en andra sternotomi. Fru D togs in på sjukhuset efter proceduren för övervakning, och vid det laget avslöjade hennes man att hon hade slutat ta metadon en vecka tidigare, utan att hennes vårdgivare visste om det. Det primära teamet ringde till missbrukskonsultteamet för att få hjälp, och fru D bekräftade att hon ville fortsätta med opiatabstinens utan användning av MOUD. Innan en alternativ behandlingsplan arrangerades lämnade hon sjukhuset via patientstyrd utskrivning. Addictionleverantören från Endocarditis Working Group, som hade varit i kontakt med addiction consult team under antagningen, kontaktade Ms. D och schemalade en nära uppföljande öppenvård. Vid hennes öppenvårdsbesök började Ms. D ta oral naltrexon, enligt hennes önskemål. Kort därefter började hon köpa icke-receptbelagd metadon på grund av ihållande opioidbegär medan hon väntade på att återinträda i ett metadonunderhållsprogram. Addictionleverantören samarbetade med ett lokalt metadonunderhållsprogram för att påskynda Ms. D:s antagning till kliniken och kommunicerade ofta med Ms. D under denna tidsperiod. Ms. D:s polikliniska kardiolog och psykiater följde också noga, ombokade missade möten vid behov och gav transportassistans. Vid den tidpunkten hade arbetsgruppen inte en patientnavigator, så vårdkoordinering föll på enskilda polikliniska leverantörer och deras kliniska personal. Ms. D kvalificerade sig tyvärr inte för ytterligare hemstöd, såsom en besökande sjuksköterska. Medan hon väntade på att få komma in på metadonkliniken använde sig Ms. D av intranasalt fentanyl, vilket ledde till en överdos som krävde en omvändning med hjälp av naloxon. Efter hennes icke-dödliga överdos, återgick hon framgångsrikt till sitt metadonunderhållsprogram. Hon har inte haft några ytterligare episoder av endokardit eller förvärrad hjärtsvikt och fortsätter med MOUD.