En 14-årig flicka remitterades för utvärdering av primär amenorré och frånvarande pubertetsutveckling. Hon är den äldsta av fyra barn födda av släktingar (kusiner i första led) med palestinsk bakgrund. Det fanns inga perinatala problem och det fanns ingen tidigare medicinsk historia av betydelse. En syskon till modern hade gått från att vara kvinna till man som tonåring; ingen ytterligare medicinsk information om denna familjemedlem var tillgänglig. Vid undersökningen såg vår patient ut som en kvinnlig fenotyp. Hon var 154,5 cm lång (10:e till 25:e percentilen), vägde 51 kg (50:e percentilen) och hade normalt blodtryck. Det fanns inga dysmorfa drag. Kardiovaskulära, respiratoriska och abdominala undersökningar var inte anmärkningsvärda. Hon hade Tanner Stage 1 bröstutveckling; pubiskt hår var Tanner Stage 2. Genital undersökning visade välformade blygdläppar, en normal vaginalöppning och inga påtagliga gonader. Det fanns en framträdande klitoro-fallosstruktur. Bedömningen visade låga östradolnivåer med förhöjda gonadotrofiner (östradol 84 pmol/L, follikelstimulerande hormon 76 IU/L, luteiniserande hormon 37 IU/L); detta bekräftades vid upprepad testning en månad senare. Testosteron var 0,6 nmol/L. Urea och elektrolyter, kalcium och fastande glukos var normala. Karyotyp visade 46, XY. Vid ultraljud av bäckenet identifierades inga Müllerianska strukturer eller gonader och det fanns inga oroväckande masslesioner. Vid stimuleringstest med humant koriongonadotropin (HCG) var baslinjen för testosteron 1,0 nmol/L och dihydrotestosteron (DHT) 0,2 nmol/L; efter HCG var testosteron 0,9 nmol/L och DHT 0,2 nmol/L. Baslinjen för kortisol var 200 nmol/L med kortisol 670 och sedan 730 nmol/L, 30 och 60 min efter 250 mcg Synacthen. Diagnosen av en manlig genotyp var svår för familjen. Detta komplicerades ytterligare av att diagnosen inte initialt avslöjades för vår patient av hennes föräldrar. Patientens mor var orolig för könsidentitet och tilldelning, särskilt med tanke på hennes syskons historia. I slutänden informerades vår patient om karyotypresultatet efter multidisciplinär granskning och föräldraledning. Undersökning under narkos, laparoskopi, cystovaginoskopi och gonadal biopsi utfördes. En blind slutande vagina, ungefär 6 cm lång från introt, noterades. Det fanns ingen livmoderhals, livmoder, äggledare eller vasa. Det fanns bilaterala onormala små gonader med en blind slutande epididymal struktur som flankerade vardera noterades att vår patient inte hade visat på genomgripande könsmissnöje, även om hon periodvis uttryckt tankar om de kulturella fördelarna med att vara man. Vår patient erkände att hon kände sig överväldigad och förvirrad när hon informerades om utredningens slutsatser. Den utvärderande psykiatrikern drog slutsatsen att vår patient identifierade sig som kvinna. Ungefär fjorton månader efter presentationen uttryckte patienten sin önskan att fortsätta med östrogenersättningsterapi. Vår patient hade DNA som samlats in under ett forskningsprotokoll som undersökte den molekylära genetiken av könsbestämning och gonadutveckling med användning av en MPS-inriktad DSD-genpanel som beskrivs av Eggers et al. []; samtycke erhölls från patienten och hennes mor för denna genanalys. Av de 64 diagnostiska och 927 forskningskandidats DSD-gener som omfattas av denna panel hade vår patient en enda, sällsynt, icke-synonym variant. Detta var en ny, homozygot, missense-mutation i exon 2 av DHH (DHH:NM_021044:exon2:c.G491C:p.R164P). Detta bekräftades genom Sanger-sekvensering med användning av primerna gccggaataacaaagaatcaac och ggcaacagtactactgcagactc. Vår patients mor var en heterozygot bärare; andra familjemedlemmar har inte testats. Denna mutation förutsågs vara troligen skadlig av PolyPhen (poäng 1.0) [], skadlig av SIFT (poäng 0.0) [], och skadlig av FATHMM (poäng − 6.31) []; dessutom finns denna variant inte i ExAC [], 1000 Genomes Project [] och NHLBI GO Exome Sequencing Project databaser [], vilket stöder den förmodade skadliga effekten av mutationen. Vi genererade en tredimensionell proteinmodell av DHH med hjälp av SWISS-MODEL (mallar ID 3n1g.1.A) [] och vi använde HOPE [] för att analysera de strukturella och funktionella effekterna av mutationen. HOPE visade att den muterade restdelen är belägen på en mycket konserverad position och överlappade tre funktionsdomäner: Hedgehog Protein (InterPro IPR001657), Hedgehog, N-Terminal Signalling Domain (InterPro IPR000320), och Hedgehog Signalling/Dd-Peptidase Zinc-Binding Domain (InterPro IPR009045). Skillnaden i laddning och aminosyrastorlek mellan vildtyp- och mutant-aminosyror resulterar sannolikt i förlust av interaktioner med andra molekyler. Efter hennes psykiatriska utvärdering började vår patient med transdermalt östrogen i gradvis ökande doser. Vid uppföljning tolv månader efter påbörjad östrogenbehandling hade brösten ökat i storlek och var i Tanner-stadium 3. Hon var nöjd med framstegen i pubertetsinduktion och accepterade ytterligare ökning av östrogendosen. Hon uttryckte inte längre könsförvirring. Efter att ha funnit en homozygot DHH-mutation utvärderades vår patient specifikt med tanke på möjligheten av en perifer neuropati. Det fanns inga anamnestiska uppgifter som antydde på neurologiska funktionshinder och den kliniska neurologiska undersökningen (kraniella nerver, gång, koordination, tonus, styrka, djupa senreflexer, beröring, vibration och känsla av ledposition) var normal. Begränsade nervledningsstudier inklusive motorisk, sensorisk och F-våg-respons i vänster mediannerv samt studie av somatosensoriska evokerade potentialer i höger överarm med stimulering av mediannerv vid handleden var alla normala. Vår patients familj erbjöds remiss för genetisk rådgivning men detta har hittills avslagits.