En 79-årig kvinnlig patient remitterades till vårt sjukhus för svår aortastenos och progressiv ansträngningsdyspné (NYHA-stadium III). Hon hade tidigare diagnostiserats med högt blodtryck, hyperkolesterolemi, bitronkulär kranskärlssjukdom med en trång stenos i den vänstra framåtvända nedåtgående kranskärlartären och en icke-signifikant stenos i den cirkumflexa artären, samt arteriell insufficiens i de nedre extremiteterna (Leriche-klassificering, stadium III) med stent i båda de gemensamma iliacartärerna för några år sedan. Vid antagning avslöjade den fysiska undersökningen tecken på hjärtsvikt med ödem i de nedre extremiteterna och basala knaster vid lungundersökning. Resten av den fysiska undersökningen var anmärkningsvärd för en desaturation på 88 % medan man andades omgivningsluft, ett blodtryck på 96/55 mmHg (medeltryck, 68 mmHg) med en vilande hjärtfrekvens på 86 b.p.m. Systoliskt aortiskt murmur (4/6) som strålade ut på halspulsåderna upptäcktes vid hjärtundersökning. Den neurologiska undersökningen var normal. Laboratoriefynd är endast relevanta för en ökning av NT-pro-BNP till 2800 ng/L. Innan patienten remitterades till vår institution genomfördes en ergometri. Patienten stannade efter en ansträngning på 25 W (21 % av förväntat) på grund av dyspné, som motsvarade 2,1 metabolisk ekvivalent, vilket bekräftade patientens dåliga fysiska tillstånd. Koronografi avslöjade en bitronkulär koronaropati med täta stenoser (70–90 %) i den proximala vänstra nedåtgående främre artären och en B1-stenos (50–70 %) i den första marginala artären. Förhandsbedömningen före TAVI kompletterades på vår institution med ett EKG, en transthoracic ekokardiografi, en datortomografi (CT) angiogram och en angiologisk bedömning. EKG visade en sinusrytm utan någon repolariseringsrubbning. PR var 150 ms och QRS var tunn. Den transtorakala ekokardiografin bekräftade en allvarlig aortastenos med hög gradient med en genomsnittlig gradient på 43 mmHg och ventilområde < 0,5 cm2 (). Den vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen var bevarad vid 73 % utan någon dyskinesi. Computertomografi-angiogram utfördes för TAVI-planering. Det visade en kalciumsköld på 1625. Aortringens storlek var 19 × 23 mm och ringområdet 338 mm². CT visade en stor diffus thoraco-abdominal aorta ateromatos med potentiellt emboligeniska plack med två juxta-renala stenota segment som minskade lumen till 4 respektive 5 mm (). Den angiologiska bedömningen avslöjade en betydande arteriopati i den supraaortala stammen. Patienten hade en 50–69% stenos i den högra inre halspulsådern (maximalt systoliskt tryck 250 cm/s, slutdiastoliskt tryck 50 cm/s och förhållandet mellan den inre halspulsådern och den gemensamma halspulsådern 2,5) och en 70–99% stenos i den vänstra inre halspulsådern (maximalt systoliskt tryck 450 cm/s, slutdiastoliskt tryck 150 cm/s och förhållandet mellan den inre halspulsådern och den gemensamma halspulsådern 6,5). Det fanns måttliga stenoser (>50%) i båda de yttre halspulsåderna. Patientens riskbedömning visade en EuroScore II på 7,67 %. Hon blev avförd för ett kirurgiskt aortabyte av hjärtteamet. Det beslutades att utföra en TAVI för denna asymptomatiska höggradiga allvarliga aortastenos hos en patient med hög intraoperativ risk. För patienter med svår aorto-iliac sjukdom eller tidigare endografting kan transfemoral tillgång för TAVI vara utmanande eller till och med kontraindicerat. I det aktuella fallet var den tidigare medicinska historien med stentning av både gemensamma iliac arteries och den diffusa buken aorta ateromatos särskilt utmanande. Ett alternativt tillvägagångssätt till den konventionella TF-TAVI behövdes. Det beslutades att utföra en transcervikal TAVI efter att ha utfört en endarterektomi av den vänstra carotid bifurcationen (). Ett snitt på 8 cm gjordes längs den främre gränsen av sternocleidomastoidmuskeln som drogs tillbaka för att exponera den vänstra karotidartären. Efter administrering av heparin (100 enheter/kg) utförde vaskulärkirurgerna vid vår institution en klassisk karotidendarteriektomi (CEA) av den vänstra karotidartären efter att ha klämt ihop den gemensamma, den inre och den yttre karotidartären. Stor omsorg gavs för att skapa en smidig distal övergång i den återstående distala delen av den inre karotidartären för att undvika bildandet av en intimal flik. Arteriotomin stängdes med en förstorad angioplastikpolytetrafluoroetylen (PTFE) lapp (). Karotidartären lufterades och klämdes upp enligt den klassiska tekniken. Därefter utförde hjärtkirurgteamet en direkt arteriell punktering i mitten av PTFE-lapp. Efter ett litet snitt med en storlek 11 blad, var enheten lätt att infoga. I slutet av proceduren reparerades lappen med en 6/0 Prolene löpande sutur. Resten av proceduren gick utan incidenter. Två dagar efter TC-TAVI utvecklade patienten dyspné och en desaturation på 79 % medan hon andades 3 l/min syre. Den transthoracic ekokardiografin visade en D-formning av vänster ventrikel, och CT angiogrammet avslöjade en pulmonell embolism av den högra nedre loben. Den angiologiska bedömningen visade djup venös trombos. En diagnos av sekundär pulmonell embolism i samband med sjukhusvistelsen gjordes, och terapeutisk antikoagulation sattes in i 3 månader med en gynnsam utveckling. Hjärtkontrollen var bra. Den transtorakala ekkokardiografin visade en förbättring av den högra överbelastningen med en minskning av pulmonärartärtrycket från 86 mmHg till 52 mmHg och en minskning av D-formen av den vänstra ventrikeln. Den aortiska transvalvulära gradienten (max/medelvärde) var 17/8 mmHg, och det fanns inga paravalvulära läckage. Patienten skrevs ut från sjukhuset med clopidogrel 75 mg och apixaban 5 mg 2 gånger/dag på dag 6. Patienten är för närvarande asymptomatisk och har tolererat TC-TAVI utan några hjärt- eller neurologiska komplikationer.