En 59-årig rökande kvinna med en historia av högt blodtryck och hyperkolesterolemi togs in på akutmottagningen med en 24-timmars historia av plötslig och svår smärta i bröstet som utstrålade till interskapulärregionen. Högt blodtryck och hyperkolesterolemi behandlades av hennes primärvårdsläkare med en betablockerare, ett tiazid och en statin. Hennes högra armblodtryck vid intagningen var 151/97 mmHg utan signifikant höger/vänster skillnad. En regelbunden hjärtfrekvens på 87 bpm, en syremättnad på 91 % och en temperatur på 36,0 °C noterades. Intravenösa opioider administrerades för att kontrollera hennes smärta. Den fysiska undersökningen var normal förutom bilaterala basala knasljud. Blodgas visade en respiratorisk alkalos (pH 7,46) med en minskad pO2 (64 mmHg), en minskad pCO2 (32 mmHg) och en normal HCO3 (22 mmol/L). Elektrokardiogram visade tecken på vänster ventrikulär hypertrofi med en Sokolow index > 35 mm utan tecken på hjärtiskemi eller ST-höjning. En akut datortomografi angiografi (CTA) avslöjade en RAArch med en ALSA som härrör från KD med en typ B aortadissektion som sträcker sig från ALSA till nivån av diafragma tillsammans med en peri-aortisk hematom och en höger-sidig hemothorax utan någon aktiv kontrast extravasation (). Patienten togs in på intensivvårdsavdelningen för aggressiv blodtrycksreglering med intravenös betablockering. Ekokardiografi visade ingen strukturell eller valvulär hjärtsjukdom med en normal hjärtfunktion och ingen perikardiell utgjutning. Patienten diskuterades inom det lokala multidisciplinära aorta-teamet, och det beslutades att utföra en semi-brådskande reparation för att behandla denna akuta typ B-dissektion med ett peri-aorta-hematom och höger-sidig hemothorax. På grund av den semi-brådskande reparationsbehovet, valdes en hybridreparation, som också påverkades av patientens val, som föredrog att inte ha öppen aorta-kirurgi trots sin unga ålder, och det faktum att hon var en fysiskt olämplig aktiv rökare. Pre-operativt placerades en spinal drän. I hybridrummet, placerades bilaterala radiala arteriella linjer, en central venös kateter, och en snabb pacing-elektrod via vänster femoralven. En båge-angiogram visade en dominerande höger vertebral artär. Därför utfördes en höger-sidig karotid-subklaviär bypass (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Skottland, Storbritannien) följt av stent-grafting (31-31 200), hela den nedåtgående bröstkorgsaortan som täckte ostia av båda subklaviärartärerna landade 3 cm ovanför den celiacus stam (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, USA). ALSA ockluderades med en Amplatzer plug 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Belgien) via vänster brachialartär precis distalt av KD. Kompletterande angiogram visade bilaterala patent gemensamma karotidartärer och höger-sidig karotid-subklaviär bypass, och en aorta-omformning utan något flöde i KD. På grund av svår ischemi i vänster arm och hand, utfördes en vänster-sidig karotid-subklaviär bypass (Gelsoft plus 6 mm) under samma procedur (). Postoperativ kurs på IVA var komplicerad med en respiratorisk infektion som krävde intravenösa antibiotika, ventilationsstöd, och långvarig IVA-vistelse. Den postoperativa CTA visade patent bypassar, aorta-omformning, och minimal typ IIa endoleak på nivån av ALSA. Patienten skrevs ut i god kardiovaskulär och neurologisk kondition efter 3 veckor med ett välkontrollerat blodtryck. Hennes medicinering bestod av olmesartan 40 mg q.d., amlodipin 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatin 40 mg q.d. och 80 mg aspirin q.d. Rökavvänjning uppmuntrades starkt. Vid uppföljning efter 1 och 3 månader hade patienten slutat röka och var fortfarande trött men i god form. Klinisk undersökning visade normal sårläkning, bilaterala normala brakiala och femorala pulser och bra blodtrycksreglering. Vid uppföljning efter 3 månader visade en uppföljning av CTA en bra position för stent-graft, patenterade karotid-subklaviala bypass, en minskad endoläckage av typ IIa och en minskning av storleken på det falska lumen och KD ().