En 51-årig man lades in på vår avdelning efter plötslig uppkomst av vänster hemipares. De cerebrala datortomografiska (CT) och datortomografiska angiografiska (CTA) undersökningar som gjordes vid intagningen visade ett stort höger MCA-aneurysm utan subaraknoidalblödning (SAH) men med massaeffekt []. Den cerebrala angiografin vid baslinjen bekräftade förekomsten av ett stort aneurysm (ca 20 × 30 mm med de största vinkelräta diametrarna i den anteroposteriora projektionen) vid bifurkationen av MCA. Det vaskulära flödet genom MCA var mycket långsamt och dess kontrastopacifiering var försenad i förhållande till den ipsilaterala främre cerebrala artären (ACA) med 1,75 s []. Inga emboliska ocklusioner sågs. Angiografiska bilder av vänster halsartär och vertebro-basilarkomplex var normala. Vid intagningen gavs en antiödembehandling med dexametason, vilket gynnade den nästan fullständiga återhämtningen av symtomen inom några dagar. För att undvika avbrott i blodflödet beslutade vi att utföra en kombinerad terapeutisk strategi med stentning och kirurgi. Stentningen skulle skydda MCA och dess grenar under de kirurgiska manövrarna med dissektion och klippning av aneurysmet. På operationsdagen, under generell anestesi i radiologiuppdelningen, placerades en Enterprise stent (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, USA) först från höger karotiddikotomi till den proximala M2-delen av den nedre stammen. Därefter placerades en flödesavledare Silk stent (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Frankrike) från den distala M1-delen till den proximala M2-delen av den nedre stammen för att slutföra täckningen av den aneurysmliknande halsen. Ingen stent placerades i M2-delen av den övre tunntarmen av höger MCA. I slutet av den endovaskulära proceduren utfördes ett angiogram som visade en stor blodstillestånd i påsen, öppenhet hos MCA och korrekt position för båda stentarna []. Vid denna tidpunkt förflyttades patienten till den neurokirurgiska operationsavdelningen, där ett standard pterionalt tillvägagångssätt utfördes. När Sylvias klyfta öppnades var aneurysmen omedelbart synlig. Båda M2-stammarna av MCA sågs fast anslutna till påsen. Den nedre stammen var större och flödesavledaren Silk stent var synlig genom transparensen hos den arteriella väggen. Stentning hade gjort kärlet styvare, vilket underlättade den kirurgiska manipulationen under dissektionen och förhindrade arteriella spasmer. Efter att M2-stammen hade frigjorts [], hade den aneurysmliknande halsen exponerats och flera klämmor applicerades. På grund av halsen konsistens, hade den första klämman tenderat att glida på halsen, som i själva verket skyddades av stenten. Tre klämmor och öppnandet av aneurysmen var nödvändigt för att kollapsa påsen, som sedan resektionerades []. Trots den tidigare stentningen, förekom riklig blodning under tömningen av påsen. Som förväntat, förblev kärlens patency skyddad av stenten under hela den kirurgiska fasen. Efter operationen stannade patienten på intensivvårdsavdelningen i 2 dagar. När han vaknade visade han en måttlig vänster hemipares, som förbättrades 3 veckor efter operationen. En postoperativ CT visade hypodensity runt det kirurgiska området []. Cerebral angiografimonitering efter 1 år visade att den aneurysmliknande säcken var helt utstängd, ingen fördröjning i den venösa fasen sågs medan ett optimalt flöde genom båda M2-grenarna noterades []. En viktig fråga är hanteringen av antikoagulant-/blodplättareterapi. Vi använder ett standardprotokoll för stentbehandling enbart eller med spiraler enligt följande: 5 dagars dubbel antiplättareterapi före proceduren med acetylsalicylsyra (100 mg en gång dagligen) och klopidogrel (75 mg en gång dagligen), en bolus på 5000 IU heparin vid påbörjande av behandlingen följt av 1000 IU heparin varje timme under proceduren. Därefter administrerar vi båda antiplättareterapierna under de första 3 månaderna och därefter endast acetylsalicylsyra under de följande 2 månaderna efter proceduren i doser som rapporterats i pretreatmentregimen. I det här fallet beslutade vi att ändra standardbehandlingen under dagarna före och på dagen för kombinerad behandling. Tre dagar före den kombinerade behandlingen, profylax med heparin, påbörjades vid intagningen, avbröts och antiplatelet terapi endast med acetylsalicylsyra (100 mg en gång dagligen) administrerades oralt. På dagen för den kombinerade behandlingen, en dubbel farmakologisk antiplatelet terapi administrerades. Acetylsalicylsyra (100 mg en gång dagligen) administrerades före stentning och klopidrogel (75 mg en gång dagligen) strax efter stängning av dura mater. Ingen bolus av heparin administrerades vid början av den endovaskulära proceduren. Men, som i alla endovaskulära procedurer, var alla trycktvättsystem helt hepariniserade. En dag efter operationen, började patienten med standardterapi med båda antiplatelet drogerna för de första 3 månaderna och sedan med acetylsalicylsyra endast för de följande 2 månaderna vid de vanliga doseringarna. Inga särskilda problem av omedelbar eller senare blödning med såret hanterades i detta fall.