En 68-årig kvinna diagnostiserades med vänster njurpelvcancer med hjälp av förstärkt CT efter att ha visat sig med stor hematuri. CT-bilden visade en förstärkt massa i området. Urincytologi avslöjade klass III-celler och cystoskopi antydde ingen uppenbar tumör i urinblåsan. Hon genomgick total nefroureterektomi och regional lymfkörtel dissektion utan större perioperativa komplikationer. Lesionen i det kirurgiska patologispåret identifierades som högkvalitativ UC (pT2 med lymfovasculär invasion) men det fanns ingen metastas till de omgivande lymfkörtlarna (0/7). Åtta månader efter operationen visade uppföljnings-cystoskopi återfall i urinblåsan, vilket bekräftades som UC vid biopsianalys. Vid denna tidpunkt upptäckte bildstudier (CT och positronemissionstomografi/CT) lokalt återfall (runt den ursprungliga njuren) och förstorade paraaortala lymfkörtlar som överensstämde med metastaser. Kemoterapi (cisplatin + gemcitabine) administrerades som den första linjens systemiska behandling omedelbart efter att diagnosen hade gjorts. Två månader senare visade CT en ökning av storleken på den paraaortala lymfkörteln som överensstämde med PD, och behandlingen byttes till ICI-terapi med pembrolizumab. Därefter visade efterföljande CT-skanningar inte bara en ökning av storleken på den paraaortala lymfkörteln utan även vänster supraklavikulär lymfkörtel och höger njurlymfkörtel vid 3 och 4 månader efter att pembrolizumab hade påbörjats, vilket också uppfyllde kriterierna för PD. Pembrolizumab avbröts, och efter att ha diskuterat riskerna och fördelarna med varje tredje linjes kemoterapi med patienten, beslutade vi att starta GD, vilket resulterade i en kontinuerlig total tumörtillväxt. Vid denna tidpunkt klagade patienten på outhärdlig smärta i vänster rygg, vilket ansågs bero på lokalt återfall som invaderade de omgivande musklerna. RT (30 Gy i 10 fraktioner) administrerades till den lesion som ansågs vara orsaken till smärtan; detta resulterade i dramatisk lindring av symtomen. CT 2 månader efter att RT hade påbörjats visade en minskning av den bestrålade lesionen från 51 till 8 mm samt en minskning av vissa icke-bestrålade lymfkörtlar, såsom två paraaortala lymfkörtlar (nr 1: 30–24 mm, nr 2: 28–13 mm) och den högra njurlymfkörtlen (16–7 mm) (Fig.