En 67-årig man togs in på sjukhus för kirurgisk behandling av en svår reumatisk mitralisklaffinsufficiens. Preoperativ koronarangiografi var normal (A) Den högra kranskärlen var dominerande och gav upphov till stora bakre nedåtgående och bakre laterala artärer. I det vänstra kranskärlsystemet hade en enda trubbig marginal sitt ursprung i den cirkumflexa artären, som var av liten kaliber och gick ut i den atrioventrikulära gropen. Operationen genomfördes genom en fullständig mediansternotomi och en aorto-bicaval kardiopulmonär bypass. Mitralisklaffen exponerades genom en vertikal transeptal bilateral atriotomi och ersattes med en mekanisk protes med två klaffar. Operationen gick utan komplikationer och patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen (IVA) med normal sinusrytm och god hjärtfunktion utan inotrop stöd. Vid ankomsten till IVA blev en markerad ST-höjning uppenbar i de nedre förgreningarna, medan de hemodynamiska förhållandena förblev stabila. Ett transtorakalt ekokardiogram visade en hypokinetisk nedre vägg. En koronarangiografi utfördes: en fokal, subokklusiv spasm var uppenbar i mitten till distala segment av den högra kranskärlen (B Video 1). En intrakoronar injektion av nitrater resulterade i en snabb lösning av spasmen (C Video 2) och av de elektrokardiografiska förändringarna. Kontunerad intravenös infusion av nitroglycerin (4 mg/h) och oral administrering av diltiazem 60 mg två gånger dagligen påbörjades. På postoperativ dag 2, byttes intravenös nitroglycerin till en transdermal plåster (10 mg/dag). Den efterföljande postoperativa förloppet var utan komplikationer och patienten skrevs ut i god klinisk tillstånd på postoperativ dag 7. Ett transtorakalt ekokardiogram vid utskrivningen visade inga avvikelser i regional kinesi. Kompletterande material relaterat till denna artikel finns i online-versionen på.