55-årig man med en historia av högt blodtryck togs in på neurokirurgisk avdelning på grund av yrsel som upprepades under ett år och en plötslig synkope en månad tidigare. Han hade också en gång accepterat medicinsk behandling på den neurologiska avdelningen utan förbättring. Neurologisk undersökning visade inga onormala tecken. Diffusionsvägd avbildning (DWI) visade inga uppenbara infarkt i den bilaterala cerebrala cortexen. Ultraljudsundersökning av halspulsådern bekräftade kronisk bilateral stenos av bifurcationen av halspulsådern orsakad av stabila fibrösa-kalcifika plack. I motsats till den normala sidan, vänstra stenotic anterior cerebral arteries (ACA), midbrain artery (MCA) och ICA var knappt synliga på preoperativ DSA. Vänstra främre och parietala loberna var huvudsakligen försörjda av den vänstra bakre cerebral arterien utan uppenbara moyamoya kärl vid skallbasen. Preoperativ DSA bekräftade den främre och parietala grenen av ytlig temporal artär (STA) som härstammar från den yttre halspulsådern djupt till den ytliga polen av parotid och stiger upp framför hörselgången []. Magnetisk resonansavbildning 3D-arterial spin labeling (MRI 3D-ASL) visade minskad cerebral blodflöde (CBF) i den vänstra cerebrala cortexen. Dubbel anastomos mellan den ytliga temporal artären (STA) och midbrain artery (MCA) kombinerat med EDMS på den vänstra sidan utfördes. Patency av anastomosen stoma bekräftades omedelbart av indocyanin grön video-angiografi. Accompanied av nicardipin hydroklorid, systoliskt blodtryck kontrollerades strikt vid 120-140 mmHg direkt efter operation. Under de första dagarna, visade patienten ingen ytterligare neurologisk försämring. Computed tomography angiography efter operation bekräftade ingen stenos i mottagarkärl. Dessutom visade T2-vägd MRI och 3D-ASL på den tredje dagen efter operation en mer signifikant ökning av CBF vid anastomosen än vid det preoperativa stadiet, vilket indikerar effektiviteten av revaskularisering. Ändå utvecklade denna patient afasi och höger hemiplegi på den sjätte dagen efter operation med kontinuerlig utförande av det strikta programmet för blodtrycksreglering. Computed tomography på samma dag fann att den mellersta linjen migrerade till den högra sidan och en lokal lågdensitetsläcka i den vänstra frontal loben nära det operativa området. Efter applicering av mannitol och furosemid började symptomen att förbättras på den 16:e dagen efter operation. Ändå visade MRI 3D-ASL på den 21:a dagen efter operation en mer minskad CBF än vid platsen för anastomosen på den 3:e dagen efter operation. T2-vägd MRI visade en massiv hyperintensitetsläcka runt det operativa området, medan DWI inte visade någon cerebral infarkt, vilket indikerar en massiv cerebral ödem i det operativa området. Slutligen återhämtade sig denna patient efter 40 dagar av operation utan några neurologiska brister. MRI 3D-ASL på den 166:e dagen visade bilateral välutvecklad CBF och DSA på den 180:e dagen visade välutvecklad revaskularisering.