En 38-årig kvinna med en historia av Crohns sjukdom och en nyligen diagnostiserad membranös nefropati med vänster njurvenetrombos, presenterade sig med svår, icke-oliguri-akut njurskada och volymöverbelastning. Fyra månader före den aktuella presentationen gick patienten till akuten med smärta i vänster flank och ödem i båda nedre extremiteterna. Undersökningar vid den tidpunkten avslöjade trombos i vänster njurven (diagnostiserad via Doppler ultraljud) tillsammans med proteinuri i nefrotoxisk omfattning (urinalbumin-till-kreatinincalkylering [UACR] 7900 mg/g) och hypoalbuminemi (2,3 g/dL) men med bevarad njurfunktion (serumkreatinin 0,76 mg/dL, beräknad glomerulär filtrationshastighet [eGFR] 100 ml/min/1,73m2). Hon började med terapeutisk antikoagulation, irbesartan och furosemid och hänvisades till akut poliklinisk nefrologisk utvärdering. Vid nefrologibesöket en vecka senare visade urinsmikroskopi ingen mikroskopisk hematuri eller cellulära avlagringar. Serologisk utvärdering inkluderade normal C3 och C4; negativa antinukleära antikroppar (ANA), ANCA, anti-GBM och PLA2R antikroppstitrar; serum- och urinproteinselektrofores utan monoklonala band; och negativa serologier för humant immunbristvirus (HIV), hepatit B och hepatit C. Patienten förnekade användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Nästföljande vecka genomgick patienten en njurbiopsi. Specifika detaljer angående mikroskopimetoderna finns listade i. Ljusmikroskopi visade 1/21 glomeruli som var globalt skleroserade med de återstående glomeruli som hade förtjockade och styva kapillärväggar. Det fanns ingen signifikant interstitiell fibros eller tubulär atrofi, och inga halvmånar sågs. Immunofluorescens visade granulär färgning i kapillärslingarna för C3, IgG, kappa och lambda; IgA och IgM var negativa. Elektronmikroskopi avslöjade många subepitheliala elektrontäta avlagringar med diffusa överliggande fotprocesser och inga signifikanta mesangialavlagringar. PLA2R-färgning på biopsin var negativ. En diagnos av membranös nefropati gjordes. Baserat på diagnosen av icke-PLA2R-medierad membranös nefropati, utfördes en undersökning av malignitet som inkluderade datortomografi av bröstkorgen, buken och bäckenet tillsammans med mammografi och Pap-test som alla var anmärkningsvärda. Med inga sekundära orsaker identifierade, ansågs hennes fall av membranös nefropati primär till sin natur. Trots den associerade venösa tromboembolism, togs beslutet att fortsätta med en sex månaders observationsperiod (med bibehållen irbesartan, furosemid och warfarin) innan immunosuppression påbörjades eftersom patientens tillstånd med avseende på volymöverbelastning förbättrades och hennes eGFR förblev normal. Fyra månader senare återvände patienten till akuten efter två veckor med lågt febernivån, hosta, andfåddhet och grönfärgat sputum. En röntgenundersökning av bröstkorgen visade diffus luftvägssjukdom som antydde lunginflammation. Sputum- och blododlingar togs endast efter att antibiotika hade givits och visade ingen tillväxt. Hon behandlades för samhällsförvärvad lunginflammation med moxifloxacin. Hennes symtom förbättrades gradvis under den följande veckan. Under de följande två veckorna utvecklade hon dock snabbt försämrad andfåddhet, syrebrist och volymöverbelastning med en viktökning på 17 pund. Hon togs in på sjukhuset där hennes serumkreatinin hade ökat till 4,01 mg/dL, även om hon förblev icke-oliguri. Hon var också alltmer proteinuri (UACR 21,430 mg/g) och hypoalbuminemi (1,9 g/dL). Mikroskopi av urin visade nu dysmorfa röda blodkroppar med några röda blodkroppar. Serologisk utvärdering visade nu en låg C3-nivå (0,32 g/L; referensområde 0,90–1,80 g/L) medan C4-nivån förblev normal. ANCA, anti-GBM och PLA2R-antikroppstitrar förblev negativa. Streptozym-test var negativt. Blod-, urin- och sputumodlingar var negativa. Doppler ultraljud visade patent bilaterala njurvenor med resolution av den tidigare vänstra njurvenetrombosen (framför allt kunde detta inte definitivt utesluta resterande njurvenetrombos med ultraljudets begränsade känslighet och specificitet) []. En ventilation/perfusion-skanning visade låg sannolikhet för en lungemboli. Hennes syrebrist och volymöverbelastning var okänslig för aggressiv intravenös diuresis med samtidig intravenös hypertonisk albuminadministration, och hon började på hemodialys. Med tanke på hennes atypiska kliniska förlopp och misstanke om utvecklingen av en snabbt progressiv glomerulonefrit, genomfördes en upprepad njurbiopsi. Upprepade biopsier visade följande uppsättning fynd överlagrade på en bakgrund av membranös nefropati: Endocapillär hypercellularitet med en neutrofil dominans, mesangial proliferation, endotelial cell svullnad och aktiva cellulära halvmånar i 6/32 glomeruli. Noll av 32 glomeruli var globalt skleroserade utan signifikant tubulär atrofi. Immunfluorescensmönstret var oförändrat med granulär färgning i kapillärslingarna för C3, IgG, kappa och lambda; IgA och IgM var negativa. Elektronmikroskopi visade nu många subepitheliala och spridda mesangial elektron-täta insättningar tillsammans med flera 'hump' lesioner. Baserat på dessa fynd, gjordes en diagnos av post-infektiös glomerulonefrit (PIGN, förmodad att vara relaterad till hennes nyligen genomgångna lunginflammation) överlagrad på membranös nefropati. På grund av kombinationen av en brist på förbättring av membranös nefropati under observationsfönstret och tanken att kortikosteroiders antiinflammatoriska effekter kan ge fördelar under hennes akuta presentation, påbörjades behandling med användning av ”modifierad Ponticelli” regim med kortikosteroider och cyklofosfamid (doserat dagligen vid 1,5 mg/kg snarare än cykliskt). Inom två veckor efter att immunosuppressionen påbörjades var hon inte längre dialysberoende och hennes volymstatus förbättrades medan diuretika gradvis avtog. En månad efter utskrivningen hade hennes serumkreatinin förbättrats till 1,36 mg/dL, UACR hade förbättrats men förblev i ett nefrotiskt område vid 11 044 mg/g, och serumalbumin hade ökat till 3,1 g/dL. Ett år efter utskrivningen (och 6 månader efter att immunosuppressionen avslutats) hade hennes serumkreatinin normaliserats till 0,72 mg/dL, UACR hade minskats till ett icke-nefrotiskt område vid 429 mg/g, och serumalbumin hade normaliserats till 4,2 g/dL.