En 57-årig kvinnlig patient med icke-ischemisk kardiomyopati, utan andra comorbiditeter, presenterade sig med dyspné New York Heart Association (NYHA) klass III, och på optimal hjärtsviktmedicinering inklusive angiotensin-konverterande enzymhämmare, beta-blockerare, mineralkortikoid receptor blocker, och loop-diuretic i 1 år. Fysisk undersökning avslöjade följande resultat: pulsen var 105 b.p.m.; blodtrycket var 100/70 mmHg; och förträngda halsvener med mild bilateral nedre extremitet ödem. Elektrokardiogram (EKG) visade vänster grenblock med QRS-varaktighet 150 ms () utan märkbar förbättring. Hon utvärderades med hjälp av ekokardiografi som visade en dilaterad LV med LV ejection fraction (EF) = 25 % med 2D, allvarlig mitral och tricuspid regurgitation med mild pulmonär hypertension. Bedömning av mekanisk dyssynkronie visade ökad fördröjning mellan septum och bakre vägg (170 ms) (). En datortomografisk koronarangiografi gjordes för att utesluta kranskärlssjukdom. Patienten var en kandidat för CRT. Under proceduren var patienten i medveten sedering. Efter sterilisering och förberedelse av patienten, utfördes ett vänster brösthåls snitt för kanylering och ledning av vänster subklavisk ven. Koronarsinus kanylerades framgångsrikt med en decapolar icke-böjbar elektrofysiologisk kateter (Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F—St. Jude Medical) och därefter introducerades en CS-kateter över den. Efter framgångsrik kanulering av CS visade koronarvenografi två grenar; en stor hjärtven och en mindre lateral gren med en proximal kink (). Med en avancerande CS-mantel längs den stora hjärtvenen visade venografi en stor posterolateral ven som fylls retrograd med markerad proximal tortuositet (). Ledning av den laterala grenen gjordes med användning av PT2 LS 0,014-tums perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA) tråd (Boston Scientific) men ledningspositionen var instabil på grund av den lilla storleken på venen utöver phrenic nervstimulering. Vi bytte till kanulering av den posterolaterala venen som var svår att dra med PT2 LS PTCA-tråd 0,014 tum (Boston Scientific). Att föra fram LV-ledningen över tråden misslyckades, så en böjlig koronarballong, Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1,5 × 15 mm, kunde lätt föras fram till venens distala segment. Ballongen blåstes upp till 8 ATM vid venens posterolaterala ostium i ett försök att föra fram ledningen längs PTCA-tråden, men vi misslyckades återigen med att föra in ledningen (). En annan tråd, Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch (Asahi Intec, Japan) för främre (buddy wire och ankarteknik) för skyddslinjens stabilitet och för att underlätta införandet av CS-ledningen, användes. Buddy wire-tekniken testades med användning av två angioplastiktrådar (PT2 MS PTCA-tråd 0.014-inch och Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch) för att räta upp den posterolaterala venen. Ankartekniken med hjälp av Maverick PTCA Balloon placerades vid den distala delen av den posterolaterala venen och dess axel hölls med bakåtriktad kraft. Båda teknikerna misslyckades också med att implantera ledningen. Vi misslyckades med att kanylera venen med hjälp av en underväljare (). På grund av venös tortuositet och allvarligt kompetent ventil som visade sig genom sen venös fyllning, utöver alla tillgängliga ingrepp, beslutade vi oss för att använda ballongassisterad vägledning (BAT) för att komma förbi den kompetenta ventilen. Maverik icke-kompatibel (NC) PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 2 × 20 mm användes och stack ut från sub-selektorn och blåstes upp till 12 ATM. Både sub-selektorn och ballongen fördes framåt över PTCA Asahi Intermediate Guide Wire för att passera både den kompetenta ventilen och det tortuösa segmentet, samt för att förhindra CS dissektion (Razor-effekt). Sub-selektorn passerade och kanulerade den posterolaterala venen, och sedan implanterades LV-ledningen (St. Jude Medical - QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) enkelt och slutligen genom den ( och). Bra sensing- och taktsparametrar utan diafragmatisk stimulering erhölls. Slutligen implanterades den högra ventrikulära (RV) ledningen (St. Jude Medical-Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) konventionellt vid RV-spetsen och därefter implanterades den högra atriella (RA) ledningen vid den högra atriella appendagen (St. Jude Medical-Tendril STS pacing lead, 52 cm). Alla elektroder var anslutna till ett biventrikulärt pacemakerbattteri (St. Jude Medical-Allure RF) som implanterades subkutant i fickan. Efter implantation visade EKG en QRS-varaktighet på 92 ms med dominerande R i V1. Uppföljning av patienten efter 3 och 6 månader visade att patienten hade NYHA-klass II, EF förbättrades till 35 och 38 % och alla implanterade kablar var fortfarande på plats.