En 37-årig ghanansk kvinna kom till vår sjukhus akutmottagning med klagomål på hjärtklappning, andningssvårigheter, lätt trötthet och huvudvärk. Hon hade remitterats från ett perifert sjukhus som ett fall av trombocytopeni, svår anemi och svullnad i nacken. Relevant tidigare medicinsk historia inkluderade en diagnos av Graves sjukdom 2 år före detta inlägg, för vilken hon sattes på antithyroidmedicinering. Hennes familje- och psykosociala historia var inte anmärkningsvärd. Hon blev euthyroid under behandlingen men avbröt därefter sin medicinering och långtidsövervakning. Fyra månader före hennes nuvarande inläggning, märkte hon kraftig menstruationsblödning med progressiv viktminskning. Fyra dagar före presentationen, upplevde patienten yrsel, lätt trötthet, riklig svettning och skakningar. Vid det remitterande sjukhuset där hon ursprungligen togs in, transfuserades hon med helblod efter laboratorieresultat som visade anemi med hemoglobin (Hb) på 3,2 g/dl (normalt: 11,5–16,5 g/dl) med genomsnittlig korpuskulär volym (MCV) på 79 fl (normalt: 76–99 fl), vita blodkroppar (WBC) på 8,3 × 109/l (normalt: 4–10 × 109/l) och trombocytantal på 1 × 109/l (normalt: 150–450 × 109/l). Fysisk undersökning visade blåmärken och ekkymos över hela kroppen och petekier på underläppen med tandköttsblödning. Hon hade en anterior nackförstoring som rörde sig när hon svalde, var diffus, icke öm, mätte 3 × 3 cm och utan tyroidljud. Det fanns exophthalmos som demonstrerades av Naffziger-tecknet. Hon hade också en blodsjuk bebis med betydande mängder blodproppar. Alla andra undersökningar var anmärkningsvärda. Under antagningen var hennes initiala blodtryck 121/68 mmHg. Hon hade en hjärtfrekvens på 175 slag per minut med en svag och trådig puls, hennes andningsfrekvens var 40 cykler per minut, och perifer syrgasmättnad på 97 % på syrgas via ansiktsmask vid ett flöde på 6 liter/minut. Vid den primära bedömningen var hon i svår andnöd och rastlös, mycket blek, och hade kalla extremiteter med en axillär temperatur på 36,5 °C. Hon hade också blödning per vaginum. Baserat på hennes laboratorieresultat från remitterande centrum (Hb: 3,2 g/dl och PLT: 1 × 109/l), var hon omedelbart planerad att få färskfrusen plasma och blodplättar. Hon drabbades dock av hjärtstillestånd under den primära bedömningen vid akuten. Hjärt-lungräddning (HLR) påbörjades och återgång av spontan cirkulation (ROSC) uppnåddes. Hon skickades därefter till intensivvårdsavdelningen (IVA) efter återupplivning för vidare bedömning och behandling. Ett komplett blodtal visade ett Hb på 5,4 g/dl, MCV på 82,5 fl, WBC-tal på 6,56 × 109/l och PLT på 4,0 × 109/l. Vid intagningsdag 2 visade hennes perifera filmkommentar att det fanns två populationer av celler: mikrocyter, hypochromiska och normochrome röda blodkroppar. Dessutom sågs neutrofilier och kraftigt minskade trombocyter utan klumpbildning. Dessa fynd antydde flera blodtransfusioner och sannolik autoimmun sjukdom, och en diagnos av ITP övervägdes. Hon började initialt med 60 mg oralt prednisolon dagligen i 5 dagar, med en plan att gradvis minska dosen under en period av 4 veckor och stöd med parenteral esomeprazol 40 mg var 12:e timme och tranexaminsyra 1 g var 8:e timme i 48 timmar, medan man väntade på ytterligare laboratorietestresultat. Hepatit B- och C-virus och humant immunbristvirus (HIV) var negativa. Sköldkörtelfunktionstester visade ett lågt sköldkörtel-stimulerande hormon (TSH) på 0,006 IU/ml (normalt: 0,38–5,33 IU/ml) och förhöjda serumfria T3-nivåer på 9,2 pmol/l (normalt: 3,5–7,8 pmol/l) och serumfria T4-nivåer på 42,1 pmol/l (7,9–18,5 pmol/l). Sköldkörtel-autoantikropparna visade förhöjda tyroperoxidase-antikroppsnivåer (TPOAb) på 58,91 IU/ml (normalt: < 30 IU/ml), TSH-receptor-autoantikroppsnivåer (TRAb) på 14,91 IU/l (normalt: < 1,80 IU/l), och förhöjda tyroglobulin-antikroppsnivåer (TgAb) på 32,51 IU/ml (normalt; < 4,11 IU/ml). En ultraljudsundersökning av sköldkörteln visade heterogena och hyperechoiska körtlar av genomsnittlig storlek, med en mild ökning av vaskularitet men utan noduläritet. En diagnos av Graves sjukdom-inducerad ITP gjordes, och hon började med 40 mg oralt propranolol två gånger dagligen och 20 mg oralt metimazol dagligen. Patienten följdes upp vid endokrin- och hematologikliniker. Tre veckor efter intagningsdagen visade hennes sköldkörtelfunktionstest, Hb och trombocytnivåer alla inom normala gränser. Efter 5 månaders behandling och övervakning begärdes TSH-receptor-autoantikroppar, och de var inom normala gränser (TRAb 0,05 IU/l). En sammanfattning av patientens CBC-resultat från intagningen till hennes senaste undersökning presenteras i tabell.