En 11-årig, intakt tysk schäferhund (GSD) hänvisades till akutmottagningen vid avdelningen för kliniska vetenskaper för sällskapsdjur vid fakulteten för veterinärmedicin vid Utrecht University med en 2-dagars historia av akut dyspné och generell svaghet. Vaccination och avmaskning utfördes regelbundet. Hunden hade besökt Sydeuropa 6 månader före presentation. Inga läkemedel administrerades före utvecklingen av de kliniska tecknen och inga miljömässiga omständigheter som kunde orsaka dyspné (t.ex. exponering för tobak, organiska lösningsmedel, damm) rapporterades. Den fysiska undersökningen visade en responsiv men slö hund med generaliserad svaghet, svår dyspné, cyanotiska slemhinnor, förlängd kapillär återfyllningstid, svaga perifera pulser, takykardi (hjärtfrekvens 180 slag/min) och ett systoliskt murmur av grad 1 av 6 med maximal intensitet över den högra hjärtkammaren. Hårda lungljud hördes vid lungundersökningen. Fullständig blodbild (CBC) visade en mild mogen leukocytos (vita blodkroppar: 18,9 × 109/L; referensintervall 4,5–14,6 × 109/L) och ett hematokritvärde på 56 % (referensintervall 42–61 %). Biokemi visade inga avvikelser. Analys av arteriellt blodgas visade en svår hypoxemi (PaO2: 48,5 mm Hg; referensintervall 85–103 mm Hg) och mild hypokapni (PaCO2: 27,0 mm Hg; referensintervall: 32–43 mm Hg). Den misstänkta orsaken till hypokapni var hyperventilation. D-dimer och antitrombinkoncentrationer var inom referensintervallet. Dirofilaria immitis antigen snap test (SNAP® Heartworm RT Test, IDEXX Laboratories) och fekal undersökning (flotation och Baermann larval isolation technique) var båda negativa. Thoraxröntgen visade en dilatation av lungartärstammen och höger sidig kardiomegali Ekkokardiografi var svårt komplicerad på grund av hundens svåra ångest och andningshågläge och var därför begränsad. Den visade en allvarlig höger ventrikulär dilatation, mild enhetlig dilatation av huvudpulsådern, systolisk utplattning av mellanventrikulär septum och måttlig tricuspid regurgitation. Tillämpning av den modifierade Bernoulli ekvationen på hastigheten av tricuspid regurgitationstrålen visade ett uppskattat systoliskt pulmonärt artärtryck på 77 mm Hg, graderad som svår PH (referens < 25 mm, svår > 75 mm Hg) ([]) Vänster ventrikulär dimension var märkbart reducerad, vilket överensstämde med vänster sidig volymutarmning. En kontrast-ekkokardiografi med saltlösning utfördes, vilket var negativt och därmed uteslöt intra- och extra-kardiala höger-vänster-shuntrör. För att hantera den svåra hypoxemi och PH placerades hunden i en syrgasbur med en inspirerad koncentration av syre mellan 40 och 50%. Vidare administrerades 1,5 mg/kg/8 h oral sildenafil (Viagra®, Pfizer, New York, USA) och 0,25 mg/kg/12 h oral pimobendan (Vetmedin®, Boehringer Ingelheim, Tyskland). Denna terapi påverkade inte signifikant hundens kliniska tillstånd. Emellertid förbättrades den arteriella hypoxemi milt efter den första dagen av terapi (PaO2 ökade från 48,5 till 53 mm Hg, referensintervall 85–103 mm Hg). Ekkokardiogrammet upprepades på den tredje dagen av terapi och de ekkokardiografiska förändringarna och svårighetsgraden av PH minskade kraftigt. Den högra ventrikulära dilatationen hade minskats dramatiskt, mellanventrikulär septum var inte längre platt och trycket i tricuspid regurgitation var reducerat från 77 mm Hg till 41 mm Hg (referens < 25 mm Hg). Därför fortsatte behandlingen med pimobendan och sildenafil under den sjukhusvistelsen (7 dagar). Som ytterligare diagnostiska steg utfördes en (pre- och postkontrast) datortomografi (CT) med apné, följt av en kirurgisk lungbiopsi i samma narkosavdelning 4 dagar efter den första presentationen. En enkel skiva helisk CT-skanner (Philips Secura, Philips NV, Eindhoven, Nederländerna) användes. De tekniska inställningarna inkluderade 3 mm heliska skivor, 120 kV, 200 mA, 292 mm synfält, 512 × 512 matris och en algoritm för hög rumsfrekvens. På CT-bilder visade lungparenkymet subtila centrilobulära glasaktiga knutor och en förstorad lungartär. Septal linjer, pleural effusion och lymfadenopati var frånvarande. CT-resultaten var förenliga med PH utan en avgörande diagnos. Efter CT-skanningen togs en lungbiopsi från den vänstra kranial lungloben (3 × 2 cm) för histopatologisk undersökning med en mini-thoracotomi. Direkt efter detta förfarande påbörjades en behandling med dexametason (0,25 mg/kg q24 h I.V., Rapidexon ®, Eurovet Animal Health, Bladel, Nederländerna) som en sista utväg medan histopatologiska resultat väntade (3 dagar). Histopatologin av den kirurgiska lungbiopsin visade måttlig kronisk interstitiell histiocytisk pneumoni av okänd etiologi och atelektas med hematoxylin och eosin, periodisk syra-Schiff och Van Giesons färgningar. Vaskulära förändringar identifierades inte tydligt till en början. På grund av det dåliga svaret på den påbörjade behandlingen och den misstänkta dåliga prognosen baserat på de histopatologiska resultaten, avlivades hunden. Obduktion utfördes med ägarens informerade samtycke. Gross patologi av lungorna visade måttligt kollapsade fasta lungor med ett diffust fläckigt utseende med flera mörka röda foci på 1 × 1 × 3 mm, och små antal vita foci på 1 × 1 × 1 mm, ofta omgivna av en mörk röd zon (demarkation) slumpmässigt fördelad i alla lunglobar. Rutin histopatologi av lungorna visade multifokal vaskulär ombyggnad. För att skilja mellan små artärer och vener, vilket är viktigt för att diagnostisera PVOD, lades ytterligare ett färgämne som visualiserar elastiska fibrer och kollagen (Weigert’s resorcin Fuchsin) till för att identifiera elastiska laminae. Hos denna hund, liksom hos människor med PVOD, påverkades alla tre avdelningarna (artärer, vener och kapillärer) av den pulmonära mikrocirkulationen, även om förändringarna i det pulmonära venösa systemet var de mest uttalade. Venulära lesioner inkluderade svår koncentrisk intimal proliferation, partiell till fullständig obliteration av lumen och post-trombotisk rekanalisering. Kapillärlesioner var organiserade i foci, mest uppenbart intill ombyggda venoler och kännetecknades av proliferation av plumb endoteliala celler (liknande PCH). Segmentell överbelastning av alveolära kapillärer var också regelbundet associerad med foci av PCH. Arteriella lesioner liknade dem av PAH med koncentrisk intimal förtjockning genom ökad extracellulär matris och mediala hypertrofi, men komplexa plexiform lesioner var frånvarande. Dessa fynd var förenliga med de som beskrevs av Williams et al. [] och därmed den mänskliga motsvarigheten till PVOD. Fallets genomiska DNA isolerades från EDTA-blod med hjälp av en halvautomatisk Chemagen-extraktionsrobot (PerkinElmer Chemagen Technologie GmbH) och förvarades vid − 20 °C. Ungefär 6 år senare analyserades fallets genomiska DNA och en icke-relaterad frisk GSD med hjälp av hela genomet. Integriteten hos DNA kontrollerades med hjälp av en Bioanalyzer (Agilent, Santa Clara, USA) och kvantifierades med hjälp av Qubit dsDNA HS (Thermo Fisher Scientific, Waltham, USA). DNA-bibliotek förbereddes med hjälp av TruSeq Nano library prep kit (TruSeq Nano library prep kit, Illumina, San Diego CA, USA) med 200 ng gDNA-inmatning. Information om hela genomet med 30× täckning erhölls med hjälp av ett HiSeqX Ten-instrument (HiSeqX Ten instrument, Illumina, San Diego CA, USA) och 2 × 150 basparade, dubbelsträngat DNA-läsning. Data bearbetades med vår egenutvecklade pipeline v1.2.1 () inklusive analys av somatiska mutationer (Strelka, VarScan, FreeBayes och MuTect) och ett verktyg för genomanalys (GATK v. 3.2.2) [] enligt riktlinjer för bästa praxis []. Sekvensläsningar kartlades mot Canine Reference Genome (CanFam 3.1) med Burrows-Wheeler-justering med maximalt antal exakta matchningar (BWA-MEM) v0.7.5a [] följt av markerade dubbletter, sammanslagning av banor och omjustering av indelningar. Baskalibrering utfördes inte. I humanmedicin har mutationer i BMPR2, ACVRL1, ENG, KCNK3, CAV-1 och SMAD9 föreslagits som orsaker till en autosomal dominant form av PAH []. Dessa gener inkluderades i analyser för att förhindra att kandidatmutationer saknas på grund av fenotypisk felklassificering. Jämförelsen mellan fall och kontroll visade att dessa gener hade 196 unika intronvarianter. Jämförelsen av sekvensen av EIF2AK4 i fallet och den friska GSD visade 124 unika varianter, av vilka 9 var belägna i 3`-UTR, 112 var intron- och 3 var exonvarianter. Fallet var homozygot mutant för c.2961T>C och c.1266G>A, en heterozygot variation hittades vid c.2092G>A. Validering av varianter utfördes med Sanger-sekvensering av amplifierade produkter från polymeraskedjereaktion av genomisk DNA med användning av Platinum Taq Polymerase (Invitrogen). Efter exonuclease I-behandling utfördes DNA-sekvensreaktioner med användning av BigDye v3.1, sekvenserades på en ABI3130XL och analyserades i Lasergene (version 12.0 DNASTAR). Fyra av de fem ytterligare GSD-fallen, okända för någon form av respiratorisk stress och i åldern ≥ 10 år, visade sig ha samma genotyp som fallet och uteslöts därför som orsaker till PVOD.