Författarna fick skriftligt informerat samtycke från patienten. Inget godkännande från IRB söktes eftersom denna artikel är en fallrapport. Patienten var en 65-årig kvinna med en historia av hypertension, hyperlipidemi, diabetes, aterosklerotisk ocklusion av den högra subklaviärartären och den högra femorala artären, och ett thorakalt aortaaneurysm. Hon togs in på vårt sjukhus med ett klagomål om höger hemiparesi (manuell muskeltest [MMT] = 2) och motorisk afasi. Glasgow Coma Scale-poängen var E4V3M6 vid ankomst. Diffusionsviktat MRT av huvudet visade en högintensitetsområde i den högra insula och temporalloben []. Den högra ICA och MCA var inte tydlig [ ] Elektrokardiogrammet visade sinusrytm vid ankomst. Vår neurolog började konservativ behandling med heparin (10 000 U/dag) och clopidogrel 75 mg/dag. Patientens symtom förbättrades dagen efter intagningen; dock kvarstod mild hemiparesis (MMT = 4). Neurologen konsulterade oss om kirurgisk behandling för patienten på dag 6. Cervikal och huvud-CT-angiografi visade en komplett ocklusion av den högra CCA, som sträcker sig från dess ursprung till strax före bifurcationen av karotidartären [] Ocklusion av typ 1A misstänktes. Den högra yttre karotidartären (ECA) var anastomoserad med den högra vertebrala artären genom en liten gren av occipitalartären [] Den främre kommunikativa artären var väl utvecklad, även om det fanns en liten oförstörd aneurysm [] Den högra bakre kommunikativa artären var hypoplastisk [] Patienten hade genomgått kirurgisk behandling för ett thorakalt aortaaneurysm med vaskulär ersättning 7 månader tidigare på ett annat sjukhus. CT-angiografi visade också svår stenos av den högra subklaviärartären och intermediär stenos av den högra brakycefala artären [] Vi misstänkte ocklusion av karotidartären vid anastomoseringsstället för det syntetiska vaskulära transplantatet. Vi utförde inte hjärnangiografi av rädsla för kateterinducerad skada på det syntetiska transplantatet vid anastomoseringsstället. Single-photon emission computed tomography (SPECT) visade en allmän minskning av blodflödet i den vänstra hjärnhalvan vid vila [] Acetazolamids stress SPECT utfördes inte i den tidiga fasen av ischemisk stroke eftersom det fanns risk för återkommande stroke. På dag 16 upplevde patienten en andra stroke. Diffusionsviktat MRT visade högintensitetsområden i den vänstra temporala och parietala loben [] Patienten hade höger hemiparesi, motorisk afasi och Gerstmann syndrom. Argatroban hydrat (30 mg/dag i 2 dagar följt av 10 mg/dag i 5 dagar) och aspirin (200 mg/dag) administrerades. På dag 17 förbättrades patientens symtom, förutom den ihållande milda hemiparesi (MMT = 4) och Gerstmann syndrom. Trots intensiv medicinsk vård hade patienten en återkommande stroke. Den kollaterala blodflödet från den hypoplastiska bakre kommunikativa artären var inte livskraftig. Vidare ansågs det inte att det var möjligt att utveckla kollateralt blodflöde efter långvarig multipel antiplatelet-terapi. Vidare förväntade vi oss inte att risken för hyperperfusion skulle vara så hög, eftersom blodflödet i den unilaterala CCA delas med den bilaterala ICA. Därför beslutade vi att utföra kirurgisk vaskulär rekonstruktion i den akuta fasen av stroke. På grund av allvarlig stenos i den vänstra subklavianartären kunde en bypass av subklavian- eller axillärartären till karotidartären inte utföras. Vi konsulterade vår endovaskulära kirurg angående risken för att utföra en transkateter-angioplastik. Det fanns en rädsla för suturskada av den syntetiska aortaprotesen, som kunde bli katastrofal om den utfördes på denna patient. Vidare ville vi undvika en komplicerad tvåstegsvaskulär rekonstruktion, som skulle innebära en bypass av subklavianartären till karotidartären efter en angioplastik av subklavianartären, för att minska invasiviteten. Även om vi övervägde en bypass av den vänstra subklavianartären var den för tunn för att tillåta tillräcklig blodflöde. Dessutom hade patienten en aneurysm i höger MCA och främre kommunikativa artär. Vi undvek en bypass av den vänstra subklavianartären om en kirurgisk klippning skulle behövas för aneurysm i framtiden. Den högra CCA med intermediär stenos var det enda valet för donatorplatsen. Patienten hade en historia av arteriosklerotisk ocklusion av femoralartären och höger subklavianartären och hade genomgått en vaskulär rekonstruktion. Vi var inte säkra på tillståndet hos den radiala artärprotesen. Därför beslutade vi att utföra en korsvägsbypass av karotidartären med en syntetisk vaskulär protes. På dag 25 utfördes rekonstruktiv kirurgi av kärlen. Dubbel antiplatelet-terapi (aspirin 200 mg/dag och clopidogrel 75 mg/dag) administrerades fram till 7 dagar före operationen och fortsatte med en enda antiplatelet-medicinering (aspirin 200 mg/dag) fram till operationen. Patienten placerades i en liggande position under generell anestesi. Det somalektiska evokerade potentialen (SEP), motoriska evokerade potentialen (MEP) och nära-infraröd spektroskopi (NIRS) övervakades. Först roterades halsen till vänster sida vid ungefär 30°. Ett linjärt hudinfarkt utfördes längs sternocleidomastoidmuskeln (SCM) för att exponera den högra CCA. Efter exponering av 3 cm av den högra CCA, påbörjades den kontralaterala proceduren. Halsen roterades till höger sida vid ungefär 30°, och ett linjärt hudinfarkt utfördes längs vänster SCM. Därefter exponerades den högra CCA, ECA och ICA. Indocyanin green visade en stubbe av en isolerad CCA. Längden på stubben var ungefär 10 mm. Baserat på längden på stubben och diametern på CCA, valde vi en 6 mm Gore-Tex® Stretch vaskulär transplantat och CV-7 Gore-Tex sutur []. Debriden och luften spolades ut genom det vaskulära transplantatet. Efter att ha slutfört anastomosen, klämdes den vaskulära transplantat och den högra CCA frigjordes. Den totala klämtiden för den högra karotidartären var 21 min 52 s. Efter att ha justerat längden på det vaskulära transplantatet, klämdes den vänstra ICA och ECA med en titanium aneurysm-klämma. Dessutom klämdes den proximala delen av den högra CCA. Vi utförde ett linjärt vaskulärt snitt med en spitsskalpell och dilaterade arteriotomin med en aortapunch. Eftersom öppningen av halspulsådern var mycket liten, användes inte halspulsåder-kranskärlssnittet. Därefter utfördes höger karotidartär-syntetisk graft end-to-side anastomosis med en löpande sutur [] Debriden och luften spolades ut genom det vaskulära transplantatet. Efter att ha slutfört anastomosen, klämdes det vaskulära transplantatet och den högra CCA frigjordes. Den totala klämtiden var 21 min 52 s. Efter att ha justerat längden på det vaskulära transplantatet, klämdes den vänstra ICA och ECA med en titanium aneurysm-klämma. Dessutom klämdes den proximala delen av den högra CCA. Vi utförde ett linjärt vaskulärt snitt med en spitsskalpell och dilaterade arteriotomin med en aortapunch. Därefter utfördes höger karotidartär-syntetisk graft end-to-side anastomosis på samma sätt som för höger sida [] Till skillnad från en typisk karotid endarterektomi, spolades inte debris och luft till ECA på grund av rädsla för att orsaka embolisering. Därför påbörjades anastomosen från hälen till tåen på både fram- och baksidan med dubbel-armat suturtråd. Innan suturtråden för bak- och framväggen var löst, avaktiverades de externa och interna halspulsåderna för att spola debris och luft genom tået på vaskulär öppningen [ och ] Efter spolning av debris och luft, klämdes anastomosen och den högra ECA, ICA och CCA frigjordes. Den totala klämtiden var 21 min 38 s. Efter avaktivering, bra pulsation av det syntetiska transplantatet [ och ] Det fanns ingen märkbar förändring i SEP, MEP och NIRS under operation. Postoperativ kurs av patienten var utan incidenter. Ingen ytterligare neurologisk symtom observerades. Noggrann blodtrycksövervakning utfördes för att undvika hyperperfusionssyndrom. Postoperativ MRT visade inte en märkbar förbättring av cerebral blodflöde [] Patientens symtom förbättrades, men mild acalculia och alexia kvarstod. Patienten hade asymptomatisk intermediär stenos av den högra proximal brachiocephalic artären; därför konsulterade vi en vaskulär interventional radiolog. Noggrann observation med en enda antiplatelet-medicineringsterapi (aspirin 100 mg/dag) rekommenderades. Patienten skrevs ut till ett rehabiliterings sjukhus. Under uppföljningsperioden på polikliniken kunde patienten självständigt utföra dagliga aktiviteter, och cervical MRA visade perfekt patency av den syntetiska transplantat.