En 45-årig kaukasisk kvinna hade gått ner 20 kg på 9 månader och hade acanthosis nigricans i ansiktet och i ländryggen och ljumskarna (A). Ett år tidigare hade diabetes mellitus diagnostiserats. Den inledande behandlingen med metformin och sitagliptin var misslyckad. Plasmaglukosnivåerna (500 mg/dl) och glykerat hemoglobin (HbA1c, 11,3%) var höga. Intensiv konventionell insulinbehandling och administrering av 600 IU/d via insulinpump misslyckades med att uppnå acceptabla blodglukosnivåer. Vid intagningen var hennes kroppsmassindex endast 18 kg/m2. Vi inledde kontinuerlig iv-insulin. För att uppnå blodglukosnivåer på ungefär 300 mg/dL krävdes ungefär 6 IU/h. Efter att ha administrerat insulin iv i 72 timmar, började vi en intensiv konventionell insulinbehandling (isophaninsulin [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50–50–50 IU, insulin human rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26–34–34 IU, plus korrigering med en faktor på 1:15, med en blodglukosnivå på 90–120 mg/dL). Vid en omfattande undersökning kunde man inte hitta någon (para)neoplastisk orsak till viktminskningen och insulinresistensen. Vi övervägde möjligheten av insulinresistenssyndrom typ B på grund av acanthosis nigricans i kombination med viktminskning och förhöjda serummarkörer för autoimmunitet, särskilt anti-Sjögren's-syndrome-relaterat antigen A och antiribosomalt P-protein (). En inledande antikroppstest för insulinreceptor var dock negativ. Slutligen var en immunoprecipitationstest starkt positiv för antikroppar mot insulinreceptor (A), vilket bekräftade diagnosen insulinresistens typ B. Varken Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) under 6 dagar eller plasmaferes (fem gånger under 14 dagar) förbättrade hennes blodglukos eller tillät en minskning av den dagliga insulin dosen. Vi började därför ge patienten ett kombinations protokoll med rituximab (750 mg/m2 i två doser med 2 veckors mellanrum), cyklofosfamid (100 mg/d oralt, kontinuerligt) och dexametason (40 mg/d i 4 dagar varje månad), i enlighet med NIH protokollet (B) (), vilket tolererades väl. B-celler försvann redan 2 veckor efter den första rituximab-behandlingen men återkom till nästan normala nivåer 4 månader senare utan återfall (B). Cyklofosfamid drogs tillfälligt tillbaka på grund av lågt antal vita blodkroppar. Inga andra större biverkningar rapporterades. Under de följande 2 månaderna kunde hennes dagliga insulin doser minskas till 30 IU/d, vilket redan indikerar ett svar på behandlingen. Patientens välbefinnande förbättrades kraftigt. Faste glukosnivåer varierade från 80 till 110 mg/dL, och HbA1c minskade från 11,8 till 9,9%. Fyra månader efter hennes första rituximab-dos kunde insulinbehandlingen dras tillbaka helt, och glukosnivåerna förblev inom det normala intervallet från 66 till 107 mg/dL. HbA1c fortsatte att minska till 6,5% (B). Acanthosis nigricans förbättrades (B). I enlighet med den fullständiga kliniska remissionen var insulinreceptor autoantikroppar nu negativa (A). Vi avbröt därför cyklofosfamid och dexametason och började ge henne en underhållsbehandling med azathioprin 100 mg dagligen i 1 år. Azathioprin valdes på grund av erfarenheterna med detta immunosuppressiva läkemedel vid systemisk lupus erythematosus och eftersom många patienter med typ B insulinresistens var positiva för lupus-associerade antikroppar, inklusive vår patient. Sedan dess har hon varit i remission (B).