En 14-årig afroamerikansk man med hypertyreos och intermittent astma från Long Island, New York, hade akut debut av bilateral ben svaghet. Patienten rapporterade att han hade haft smärta i båda benen efter att ha simmat 2 dagar före presentationen men förnekade att han hade varit särskilt aktiv. Smärtan utvecklades till generell svaghet och smärta. När patienten vaknade för att gå på toaletten tidigt på morgonen fann han att han inte kunde bära sin egen vikt. Patienten förnekade för övrigt nyligen upplevda feber, andfåddhet, hosta, täthetskänsla, illamående, kräkningar, diarré, utslag, huvudvärk eller synrubbningar. Senaste kosthållning kunde inte fastställas, men patienten rapporterade att han ätit sin vanliga middag kvällen före symtomdebut. Med avseende på hans tidigare sjukdomshistoria, diagnostiserades han med reaktiv luftvägssjukdom vid 8 månaders ålder. Han var väl kontrollerad med inhalationsterapi med budesonid och albuterol och han hade nyligen behövt använda albuterol som räddningsåtgärd efter att ha upplevt tryck över bröstet när han spelade fotboll. Tre månader före denna presentation utvärderades han för klagomål om trötthet, skakningar, hjärtklappning, värmeintolerans, svårigheter att fokusera i skolan och viktminskning utan någon historia av muskelsvaghet. Hans fysiska undersökning var anmärkningsvärd för en icke-öm källa och proptosis. Efterföljande blodprov avslöjade en tyreoideastimulerande hormon (TSH) nivå mindre än 0,01 mIU/L (normal 0,52–5,05 mIU/L) och en förhöjd T4 nivå på 30,4 mcg/dL (normal 4,84–10,13 mcg/dL), vilket överensstämde med diagnosen Graves sjukdom. Efter en konsultation med en barn-endokrinolog ordinerades metimazol (5 mg varje morgon, 10 mg varje kväll) och 25 mg atenolol dagligen. Han instruerades också att undvika fysisk aktivitet tills hans tyreoideahormoner hade minskats. Han rapporterade god läkemedelsupptagning fram till ungefär 2 veckor före den aktuella presentationen vid vilken tidpunkt han hade slut på läkemedel hemma och misslyckades med att fylla på recepten. Familjens historia var endast signifikant för en mormor med hypertyreos. Vid presentation till akutavdelningen var patientens vitala tecken anmärkningsvärda för takykardi (109 bpm) och ett förhöjt blodtryck (154/87 mmHg). Den fysiska undersökningen var anmärkningsvärd för bilateral svaghet i nedre och övre extremiteterna med areflexi i nedre extremiteterna och hyporeflexi i övre extremiteterna. Initiala laboratorietester avslöjade en kaliumnivå på 2,0 mmol/L (normalt 3,4–4,7 mmol/L) och en TSH-nivå mindre än 0,005 mIU/L. Elektrokardiogram visade normal sinusrytm, ingen ST-höjning och positiva U-vågor. Initiala farhågor för intrakraniell blödning eller andra abnormiteter i centrala nervsystemet uteslöts efter normal bildtagning av hjärnan, inklusive datortomografi och magnetisk resonanstomografi. Patienten fick 40 mekv kalium som oral ersättningsterapi, 1 L normal saltlösning blandad med 20 mekv kalium och 1 g magnesium innan han överfördes till vårt sjukhus. Vid ankomsten till den pediatriska intensivvårdsavdelningen verkade patienten bekväm och svarade på frågor på lämpligt sätt. Hans muskelsvaghet hade förbättrats dramatiskt, men han fortsatte att ha takykard (117 bpm) och hypertension (128/70 mmHg). Muskelstyrkan i den proximala nedre extremiteten var uppskattat till 4/5, medan full muskelstyrka var uppskattat i alla andra extremiteter. Djupa senreflexer i de bilaterala nedre och övre extremiteterna var 1+ och 2+ respektive. Kranialnerver II-XII var i stort sett intakta och resten av den neurologiska undersökningen var i övrigt inte anmärkningsvärd. Ett sköldkörtelfunktionspanel erhölls och visade en TSH-nivå på mindre än 0,005 mIU/L, T3-nivå större än 651 ng/dL (normal 110,02–184,88 ng/dL), T4-nivå på 16,8 mcg/dL, och en fri T4-nivå större än 7 ng/dL (normal 1,03–1,77 ng/dL). Upprepning av grundläggande metabolisk panel avslöjade en förbättrad kaliumnivå på 4,7 mmol/L och magnesiumnivå på 1,8 mg/dL. Det pediatriska endokrinologteamet rådde återinförande av 20 mg metimazol två gånger dagligen och 20 mg propranolol tre gånger dagligen. Hans kliniska status förbättrades snabbt och han skrevs ut hem på den andra dagen av intagningen. Efter uppföljning rapporterade patienten god läkemedelsupptagning utan ytterligare episoder av svaghet eller försämring av pulmonella symtom. Eftersom han var asymptomatisk avbröts propranololbehandlingen efter 1 månad och metimazoldosen sänktes till 10 mg dagligen efter 3 månader. Sex månader efter utskrivningen var patienten fortfarande kliniskt eutyreoid. Hans thyroid hormonprofil avslöjade normalisering av T4 (7,6 mcg/dL), men han fortsatte att ha lågt TSH (0,02 mIU/L) och förhöjda tyreoideastimulerande immunoglobulin (400%; normalt < 140%). Han instruerades att fortsätta metimazol 10 mg dagligen och att få upprepade tyreoideafunktionstester före nästa möte om 3 månader.