En 73-årig manlig trädgårdsmästare kom till Kurume University Hospital i Japan i april 2012 och klagade på en känsla av främmande kropp i sitt högra öga efter att ha sopat upp löv och kvistar en vindstilla dag. Han hade en medicinsk historia av högt blodtryck, paroxysmal förmaksflimmer och angina. Han hade tidigare fått antikoagulationsbehandling med warfarin. Hans ögonhistoria i det högra ögat inkluderade kataraktkirurgi (1990), fem episoder av herpes simplex keratit (2006, 2007, 2008 [två gånger], och 2010), tre glaukometoperationer (2007 [två gånger] och 2008), och bullös keratopati (2011). Han hade behandlats med kortikosteroider i flera år (). Vid första presentationen var hans synskärpa handrörelse i höger öga och 20/250 i vänster öga. Intraokulärt tryck (IOP) mättes inte i höger öga och var 6 mmHg i vänster öga. Slitlampundersökning av höger öga visade konjunktiv injektion och en oval infiltrat med fjäderliknande kanter i den temporala halvan av kornean (). Korneal opacitet hindrade visualisering av fundus i höger öga. Ljusmikroskopi av korneala skrapningar tagna från höger öga vid första presentationen visade enhetligt tjocka septat hyphae (). Patienten diagnostiserades som att ha keratit orsakad av en filamentös svamp och togs in på sjukhuset. En främmande kropp hittades i infiltratet när korneal debridering utfördes (). Den främmande kroppen kunde inte identifieras. Topikal kortikosteroidbehandling avbröts och topikal behandling med voriconazol 1 % varje timme och pimaricin (natamycin) 1 % salva sex gånger per dag påbörjades. En vecka efter intagningen hade infiltratet minskats i storlek med ungefär 1 mm. Patienten skrevs ut efter en månad, efter att infiltratet hade försvunnit. Vid tidpunkten för utskrivningen var synskärpan i hans högra öga 20/20 och det intraokulära trycket var 10 mmHg. Behandlingen med topikal voriconazol fyra gånger per dag och pimaricin två gånger per dag fortsatte. En sökning efter den orsakande organismen påbörjades vid det centrala kliniska laboratoriet vid Kurume University Hospital, men organismen kunde inte identifieras. Isolaten skickades sedan till laboratoriet för klinisk undersökning vid Osaka University Hospital, där den undersöktes morfologiskt. Isolaten misstänktes vara Pestalotiopsis spp., baserat på ljusmikroskopi med laktophenol-bomullsblått färgning, som avslöjade konidiebärande appendager (). En nyisolerad stam av Pestalotiopsis spp. från det kliniska provet subkulturerades på potat dextros agar (PDA) vid 25°C i 7 dagar. En inokulat suspension förbereddes i Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 medium och justerades till ett slutligt inokulat på 10 000 konidier. Minimikoncentrationerna (MICs) för micafungin, amfotericin B, flucytosin, fluconazole, itraconazole, voriconazole, miconazole och pimaricin bestämdes med metoden för mikrodilution i RPMI 1640 buljong, enligt protokollet som godkänts av Clinical and Laboratory Standards Institute. De slutliga koncentrationerna av läkemedlen var 0,015–16 μg/mL för micafungin, 0,03–16 μg/mL för amfotericin B, miconazole och pimaricin, 0,12–64 μg/mL för flucytosin och fluconazole, och 0,12–8 μg/mL för itraconazole och voriconazole. Frysta mikroplattor erhölls från Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokyo, Japan). För analysen tillsattes 100 μl av det justerade inokulatet, och plattorna inkuberades vid 25°C utan skakning. Alla MICs avlästes efter 48 timmar. Isolatet skickades till Teikyo University Institute of Medical Mycology för vidare morfologisk och molekylär identifiering. En koloni som inkuberades på PDA vid 27 °C i mörker i en månad visade att konidierna var smala fusoid- till fusoid-klavade, raka eller något böjda, femcelliga, med den övre cellen konisk till cylindrisk, hyalin, ganska tunnväggig, utan synligt cellinnehåll och med två till fyra ganska tjocka centrala apikala appendager, 10–20 μm långa och upp till 1 μm breda (). Baserat på dessa morfologiska egenskaper identifierades isolatet som Pestalotiopsis spp. Fungal DNA extraherades från isolaten enligt den snabba metod som beskrivs av Makimura et al, och den interna transkribera-de-avstånds-regionen (ITS) i rRNA-genen sekvenserades direkt från produkterna från polymeras-kedjereaktionen med det universella primersparet ITS1-ITS4. Ett Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) visade att sekvenserna hade 100 % likhet endast med P. clavispora (EF119336), registrerad i databasen DDBJ/EMBL/GenBank, och mindre än 100 % likhet med andra arter av Pestalotiopsis. Även om isolaten visade relativt hög resistens mot voriconazol (MIC: 2,0 μg/mL) och pimaricin (MIC: 2,0 μg/mL) genom test av antifungal känslighet (), fortsatte topikal voriconazol och pimaricin att användas eftersom infiltratet minskade i storlek. Behandlingen avbröts 7 månader efter utskrivningen, baserat på frånvaron av konjunktival injektion och korneal infiltration. Fyra dagar senare hade keratit återfallit (). Även om svamp inte isolerades från kornealskrapningar vid denna tidpunkt, påbörjades behandling med topikal micafungin (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1% var halvtimme, intravenös micafungin 50 mg dagligen och korneal debridering varje vecka, baserat på resultaten av test av antifungal känslighet. Leverfunktion och protrombintid/internationellt normaliserat förhållande (PT-INR) övervakades periodiskt under systemisk micafungin-administration. Korneal infiltratet försvann 1 månad efter återfall. Intravenös micafungin avbröts och topikal micafungin trappades ned under 7 månader, efter resolution från halvtimme till tre gånger per dag. Under denna period sågs inte konjunktival injektion och korneal infiltration. Synskärpan i hans högra öga var handrörelse vid det sista besöket, 7 månader efter resolution. Inga biverkningar relaterade till topikal voriconazol och micafungin noterades under 15-månaders uppföljningen. Topikal micafungin kommer att avbrytas 1 år efter resolution.