En 45-årig japansk man kom till akutavdelningen med de huvudsakliga klagomålen feber och medvetandestörning (Glasgow Coma Score E3V4M6). Han hade en tidigare medicinsk historia av dissekering av aortaaneurysm (Stanford typ A), för vilken han genomgick ett byte av den tvärgående aortabågen 14 månader före intagningen. Han hade ingen historia av att ha rest utomlands eller att ha fått sin hud genomborrad. Han hade tidigare behandlats med vankomycin 3 g/dag (1 g intravenöst [IV] tre gånger dagligen [TID]) och rifampicin 600 mg/dag (300 mg oralt [PO] två gånger dagligen [BID]) i 2 dagar innan han överfördes till vårt sjukhus. Patientens tillstånd diagnostiserades som en mediastinal abscess i främre delen och en cerebralt infarkt med en protesinfektion i aortabucklan. Kirurgisk ingrepp för att avlägsna den infekterade protesen, som krävde antikoagulantbehandling under hjärt-lungbypass, var inte möjligt på grund av en intracerebral blödning. Initial behandling för protesinfektion påbörjades med vancomycin 3 g/dag (1 g IV TID) och cefazolin 6 g/dag (2 g IV TID). På den andra sjukhusdagen påbörjades dränering och kontinuerlig irrigation för behandling av mediastinal abscess i främre delen. Eftersom resultaten av blodkulturen som utfördes 2 dagar före intag avslöjade en MRSA-infektion, byttes behandlingen till vancomycin 3 g/dag (1 g IV TID) och rifampicin 600 mg/dag (300 mg PO TID); denna behandling fortsatte i 9 dagar. Isolaten från blod- och mediastinal abscess-kulturerna som utfördes på dagen för intag indikerade också MRSA-infektion. Vancomycin-serumnivån förblev 9,8–12,2 μg/ml under vancomycinbehandlingen. Den minimala inhibitoriska koncentrationen (MIC) av MRSA-stammen som isolerades från pus i abscessen var 2 μg/ml, och denna stam var också mottaglig för de flesta icke-β-laktammedel utom gentamicin (tabell). Blodkulturen blev negativ för MRSA under loppet av vancomycin- och rifampicin-terapi. Patienten blev dock febrig igen på den 10:e sjukhusdagen, och behandlingen byttes till IV daptomycin 6 mg/kg/dag och rifampicin. På den 40:e dagen, efter att patienten hade varit i ett stabilt tillstånd i flera dagar med daptomycin- och rifampicin-behandling, återvände febern och blodkulturen blev positiv för MRSA igen. Därför misstänkte vi icke-mottagenhet för daptomycin. Daptomycin avbröts och behandling med linezolid påbörjades med 1200 mg/dag (600 mg PO BID). Rekonstruktion av den akuta aorta-dissektionen utfördes på den 61:e dagen eftersom den datortomografi av bröstkorgen som utfördes under behandlingen visade på en fortsatt förekomst av mediastinal abscess och galliumscintigrafi visade på en fortsatt inflammation i samband med protesen. Den infekterade protesen avlägsnades helt och ersattes. Efter operationen byttes antimikrobiell behandling till linezolid 1200 mg/dag (600 mg PO BID) och clindamycin 1800 mg/dag (600 mg PO TID). Patientens tillstånd förbättrades därefter och återfall observerades inte under 12 månaders uppföljning. Tidens gång för hans kroppstemperaturvariationer och antibiotikabehandling visas i figur. Testning av antimikrobiell känslighet utfördes enligt riktlinjerna från Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (Tabeller och). Testning av känslighet för rifampicin, som inte rutinmässigt ingår, utfördes efter behandlingen och visade resistens vid en MIC på >2 μg/ml från Isolat 2 under loppet av vankomycin- och rifampicin-dosering (Tabell). MRSA-isolatet från pus i abscessen på den 55:e sjukhusdagen (Isolat 4) visade en vancomycin-MIC på 4 μg/ml, vilket indikerar vancomycin-intermediär S. aureus (VISA) (Tabell). Daptomycin-MICs av MRSA-isolat som erhållits från blod- och mediastinalabscess-kulturer utvärderades med mikrodilutionsmetoden, med MicroScan (Siemens, Tokyo, Japan) och fryst platta (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokyo, Japan), och Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Frankrike). MRSA-isolatet visade känslighet för daptomycin vid tidpunkten för intag, med MICs på ≤0,5 μg/ml, 0,5, och 0,125 μg/ml vid analys med MicroScan, fryst platta, och Etest®, respektive. Över tid ökade dessa MICs till >1, 1,5, och 1,5 μg/ml, vilket indikerar daptomycin-nonsusceptibilitet (Tabell). Tolkningarna av MIC-resultaten (känslig, intermediär, icke-känslig, eller resistent) bestämdes enligt CLSI-riktlinjerna. MRSA-isolat med daptomycin MICs på >1 μg/ml, vancomycin MICs på 4 till 8 μg/ml, och rifampicin MICs på >2 μg/ml definierades som daptomycin-nonsusceptibilitet, vancomycin-intermediär resistent, och rifampicin-resistent, respektive. Pulserad gelelektrofores utfördes med ett system för dynamisk reglering av homogent elektriskt fält med konturklämmor (CHEF-DR-system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) som tidigare beskrivits av McDougal et al. []. Resultaten visade att de isolat som erhölls sekventiellt i detta fall härstammade från samma ursprung. Multilocus-sekvenstypning (MLST) utfördes genom sekvensering av sju hushållsgener (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi och yqiL) baserat på MLST-databasen (), som beskrivits av Enright et al. []. Karakteriseringen av SCCmec[] och detektionen av PVL-gener [] utfördes genom polymeraskedjereaktion som tidigare beskrivits. Typning av MRSA-isolat visade att de tillhörde ST72 (1-4-1-8-4-4-3), bar SCCmec typ IV och var negativa för PVL.