En 58-årig manlig patient, utan någon historia av trauma eller tidigare viktiga symtom, togs in på akuten på Medical Park Gaziantep Hospital i september 2009 med klagomål om plötslig debut av svår buksmärta. Den fysiska undersökningen avslöjade tecken på ett akut bukproblem. Laboratorietester visade leukocytos, men njur- och leverfunktionstesterna och serumamylas- och lipasnivåerna var normala. Bröst- och bukröntgen avslöjade ingen fri luft i buken. En ultraljudsundersökning avslöjade stora mängder fri vätska i buken, och gallblåsan drogs på vätska. Ett fynd av en gallblåsare och gemensam gallgångsstens var dock inte rapporterat. På grund av dessa fynd genomgick patienten en diagnostisk laparoskopi med en fördiagnos av perforering av ett ihåligt organ. Undersökningen visade dock på en gallperitonit och ungefär 1 l galla aspirerades. Gallblåsan, pylorus, duodenum och den gemensamma gallgången, de möjliga områdena för gallläckage, undersöktes, men det fanns ingen perforering. Kontinuerlig ackumulering av galla i den vänstra subenfreniska regionen fokuserade undersökningen på detta område. Intressant nog upptäcktes ett gallläckage vid den vänstra delen av det triangulära ligamentet. Man förstod att gallperitoniten var associerad med en spontan perforering av en avvikande gallgång i appendix fibrosa hepatis. Läckage kontrollerades med några intrakorporella suturer (Ytterligare fil: Video 1). Den postoperativa perioden var utan incidenter. En noggrann undersökning av patienten under uppföljningen avslöjade dock obstruktiv gulsot. MRCP upptäckte en 1 cm stor tumörmassa i området kring Vater-ampullen och en utvidgning av den gemensamma gallgången. Det fanns dock inga stenar i gallvägarna (Ytterligare fil: Video 2). Dessa fynd visade avvikande perforation av gallgången som hade utvecklats sekundärt till en massa av ampullärtumör. ERCP utfördes och en plaststent sattes in för dränering. Biopsin, som togs under proceduren, rapporterades som adenokarcinom. Kurativ kirurgi planerades inom 1 månad efter förbättringen av bukhinnefynden. Opererbarhet och tumörstadium bedömdes enligt de preoperativa radiologiska bildtesterna, som visade en tumör begränsad till Vater-ampullen utan några tecken på regional lymfkörtelförstoring eller avlägsna metastaser. Enligt det för närvarande accepterade amerikanska gemensamma cancerkommittén för staging av ampullär cancer var det preoperativa tumörstadiet T1N0M0 och stadium I. Bland olika alternativ för kurativ kirurgi föredrogs TLPD. Skälen och kriterierna för att välja laparoskopisk istället för konventionell öppen kirurgi var följande: (1) tumörens tidiga stadium, (2) frånvaron av en systemisk sjukdom som kontraindicerade långvarig generell anestesi, (3) frånvaron av en patologi som absolut krävde att laparoskopisk kirurgi undveks, (4) patienten hade ett mycket lämpligt kroppsmassindex på 24 kg/m2 för laparoskopisk kirurgi, (5) närvaron av en kirurg som hade tillräcklig erfarenhet av laparoskopi, som hade utfört mer än 100 intrakorporella gastrointestinala och biliära anastomoser (både hos människor och svin) och mer än 500 avancerade laparoskopiska operationer inklusive distala pankreatiska resektioner, enukleationer och extrahepatiska kirurgiska ingrepp i gallvägarna, och (6) patientens önskemål. Patienten var den första som genomgick ett försök med TLPD. Därför beskrevs de möjliga fördelarna och komplikationerna med detta nya kirurgiska förfarande och, i varje skede, möjligheten till konvertering till traditionell öppen kirurgi i detalj för patienten. Därefter gav patienten sitt skriftliga informerade samtycke och valde denna metod i stället för konventionell kirurgi. Den lokala etikprövningsnämnden godkände förfarandet. Under den andra operationen genomgick patienten en komplett laparoskopisk pylorisk skyddande pankreato-duodenektomi. Totalt fem trokar användes. Enligt vävnadens natur användes en kombination av ultraljuds-disseektor, kärlförseglingsanordning och monopolär krok-koagulator i alla dissektioner. Duodenum och jejunum genomskars med en endoskopisk GIA-häftapparat. Pankreashalsen delades med en ultraljuds-disseektor. Alla anastomoser utfördes intrakorporellt och i alla användes absorberbara 4/0 polydioxanonsuturer med enkel filament. På grund av den tekniska enkelheten föredrogs pankreato-gastro-plastik för pankreastransplantation. Sedan utfördes en enkellags hepatico-jejunostomi och slutligen en dubbelskiktad duodenogastrisk anastomos på samma jejunala loop. Provet avlägsnades genom den 6 cm suprapubiska incisionen i enlighet med onkologiska principer (Ytterligare fil: Video 3, Ytterligare fil: Video 4, Ytterligare fil: Video 5 och ytterligare fil: Video 6). Det fanns inga komplikationer och inget behov av blodtransfusioner. Operativ tid var 510 min. Patologisk utvärdering avslöjade ett exponerat utskjutande och väldifferentierat adenokarcinom makroskopiskt och mikroskopiskt, respektive, med negativa kirurgiska marginaler, med 14 lymfknutor återtagna och ingen tumörinvasion. Patienten påbörjade oral näring på dag 5 och skrevs ut på postoperativ dag 7. Vid uppföljning efter 6, 12 och 24 månader fanns inga bevis för återfall eller metastas av tumören på buk- och bröstkorgs-CT, och blodprovet visade endast mild hyperglykemi.